Итоги года. «Врачи живут в своем мире, а Минздрав в своем»

Есть ли что-то хорошее в нашем здравоохранении, как надо менять медицинское образование, с чем связано исчезновение важных лекарств и как у нас понимают врачебную ошибку? О медицинских итогах года «Правмир» поговорил с Павлом Брандом, медицинским директором научно-практического центра хирургии, сети клиник «Семейная» и «Дента-Эль».

– За последнее время действительно сложно вспомнить что-нибудь позитивное. Потенциально частным клиникам разрешили доступ к федеральным квотам на высокотехнологическую медицинскую помощь. Пока все непросто, но это значит, что сложные операции людям можно будет делать бесплатно в частных клиниках. Они смогут получать онкологическую, ортопедическую, кардиологическую помощь. Это хорошо для населения, думаю.

– Да, и как пример эталонного здравоохранения она приводит тот факт, что у нас врачи ходят по домам. На самом деле это убогая система, нигде в мире этого нет. Врач, который ходит по домам, выпадает из структуры оказания помощи. Мы все говорим, что у нас дефицит врачей первичного звена, и начинаем гонять врачей по домам. Это экономически неэффективно, медицински неграмотно, бесполезно, бестолково, а мы говорим, что это эталонно. Ни одна страна в мире не может позволить себе врачей гонять к пациенту домой. Везде пациент теми или иными способами попадает к врачу. Если есть экстренная ситуация, вызывается скорая медицинская помощь. Если ситуация неотложная или срочная, едет сам. И это нормально. Что терапевт на дому может сделать – послушать, заглянуть в горло? Если человеку требуется такая помощь, он способен до врача дойти.

– Терапевты носятся по району целыми днями. Если это классическое ОРВИ, температура, кашель, насморк – педиатр на дому не нужен. Ничего нового он не скажет. У нас врач ходит на дом для того, чтобы маму успокоить. Это не очень хорошая функция для человека, который 8 лет учился.

– Тут более глобальная проблема. Все боятся запустить настоящую медицинскую реформу. Представьте корабль, который уже врезался в айсберг и идет ко дну. Вместо того, чтобы латать эту огромную пробоину и ставить насосы, капитан принимает решение: будем вычерпывать ложками, а потом решает: нет, лучше половниками. Половники больше ложек, но от этого ничего не изменилось. Все эти попытки действовать вот таким образом – сначала оптимизировать, потом спасать первичное звено – это черпание ложками… Наше здравоохранение отстало на 30 лет от общемирового минимума, нам нужна тотальная реформа.

– Нужно изменить систему нашего медицинского образования в первую очередь. Мы не можем поставить телегу впереди лошади. Сначала нужно научить врачей правильно лечить. Отправить учиться людей, которые будут учить у нас врачей. Они отучатся, вернутся, каждый подготовит специалистов. На это нужно 25 лет. Но никто не хочет это инициировать.

Турция запустила реформу здравоохранения еще в начале 80-х годов и только сейчас подводит ее к концу. И становится одной из лидирующих медицинских держав. А у них было просто пещерное здравоохранение. Да, понадобилось больше 30 лет на реформу. Но за это время в Турции произошло несколько государственных переворотов, а реформа не остановилась ни на один день. Было принято решение в интересах нации о том, что надо реформировать здравоохранение. Мы в свое время такое решение не приняли, и здравоохранение у нас сейчас примерно такое, как в Турции в 80-е годы. Да, у нас есть роботы, томографы, но это ничего не дает. Потому что на этих роботах работают три с половиной человека, к томографу имеют доступ еще 52 человека, а у нас население 144 миллиона. Поэтому глобально это ситуацию не меняет. Нужно отправлять наших врачей учиться. Отправил несколько тысяч врачей учиться за границу. И про них на 10 лет забыл. Через 10 лет они должны вернуться и отработать еще 10 лет в системе.

– Ну, туркам же это удалось. Они отправляли своих учиться в Америку. И у них был договор с американцами, что человек, обучившийся по этой программе, никогда не получит американское гражданство. Точно так же может сделать Россия. Изначально подписать контракт, что человек обязан вернуться – и все. Но у нас никто на это не пойдет, потому что это еще и политический вопрос.

Но образование – ключевой момент. Пока наше образование находится на пещерном уровне.

Да, у нас есть врачи-самородки. И их сотни, а должны быть десятки тысяч. Они появляются не благодаря, а вопреки нашему образованию.

И, пока такая ситуация существует, изменить глобально ничего нельзя. Понятно, почему настоящей реформы нет. Страшно выйти и сказать: у нас плохие врачи, у нас убогая система здравоохранения, у нас ужасающее медицинское образование. Мы пропустили этот момент, мы могли это сделать в 90-е. А сейчас мы по сути идем в обратную сторону. И чем больше мы в нее идем, тем больше мы удаляемся от качественной медицины.

– Безумие это, просто безумие. Пускать людей после 6 лет обучения в институте сразу в поликлиники – это тушение пожара голыми руками. Понятно, что в первичном звене не хватает людей, понятно, что это попытка решить проблему. Но фактически мы сажаем на прием медсестер. На восстановление первичного звена собираются найти 550 млрд. Да растворятся эти деньги, как не было. Говорят, нужно повысить процент ВВП, который выделяется на здравоохранение (у нас на 2020 год меньше 1% выделено, а в США в 2016 году было 17,9%). Но бессмысленно повышать процент, ничего не сделав до этого. Мы сначала должны полностью изменить систему, должны уйти от безумного контроля Минздрава, который контролирует все и вся, издает документы, которые мешают работать врачам, а не помогают.

У Минздравов США, Великобритании, Германии нет таких функций, как у нашего. Их Минздравы занимаются глобальными проблемами, у нас Минздрав определяет, каким молоточком невролог должен стучать по коленке. Этим должны заниматься неврологи, они сами разберутся. Медицинские системы прекрасно саморегулируются. Но образование должно, конечно, измениться, чтобы люди, которые придут, были готовы к саморегулированию. Минздрав эти функции должен отдавать постепенно.

– Пока Минздрав только усиливает давление на врачей. Почему это происходит?

– Условно в Минздраве сидит человек и он видит, что хирург Каабак делает что-то не так – неправильный препарат использует, неправильный протокол, не согласованный с Минздравом. При этом у него потрясающие результаты. Он берется за случаи, за которые больше никто не берется.

Минздрав раздражает, что делают что-то не так. Берем и увольняем – он же нарушает. Но этот человек из Минздрава перед увольнением врача должен задуматься, а может ли у нас кто-то еще делать такие пересадки? Он заходит на сайт института Шумакова и видит, что да, там маленьким детям делают пересадки. Но то, что институт Шумакова делает пересадки почек детям с весом более 10 килограммов, для этого человека не так важно. Ему для этого квалификации не хватает.

И неожиданно выясняется, что Каабак в стране один. Уникальный врач, который один на 140 млн человек делает такие операции детям. А ты не в курсе просто. Ты настолько некомпетентен, что просто берешь его и увольняешь. Это все говорит о тотальном непрофессионализме.

– У нас почти все врачи делают то, что не рекомендовал Минздрав. Это было всегда, но наказывать начали в последние 3-4 года.

– Потому что кто-то дал такую команду. Ничего нового не произошло. Все делают, как делали. И вот начали всех давить вместо того, чтобы договориться. В Минздраве идут по самому простому пути. По пути наказания. Мы всех накажем, все испугаются и будут делать правильно.

– Сложный вопрос. Основная проблема в том, что у нас нигде не определено, что такое врачебная ошибка, даже терминологически мы ее не понимаем. Если мы возьмем за основу международное определение врачебной ошибки – это «добросовестное, не злонамеренное заблуждение врача», то судить за это невозможно.

– Ну есть определенный принцип доказательства вины. Вот представьте себе, что вы делаете операцию, у человека аномальное расположение сосудов и в процессе вы ему разрезали сосуд, он умер от кровотечения. Это врачебная ошибка. Но вы не знали об аномальном расположении сосудов. Это ни одним исследованием нельзя проверить. Это нельзя предположить. Нужно вас судить?

– В мире эта проблема решена так – есть отдельная ассоциация, которая определяет степень вины того или иного врача. Они определяют, халатность это была или непреднамеренная ошибка.

У нас для следователя «ошибка» равно «халатность».

Потому что он не готов разбираться, мог врач знать, что там аномальное расположение сосудов или нет. Человек умер – все. У каждой ошибки есть фамилия, имя и отчество, и… возбуждаем уголовное дело… процесс такой примерно.

Поэтому возникают такие чудовищные истории, как с Элиной Сушкевич. Есть явно какой-то человек, который преследует свои цели, который обвинил врачей в убийстве. Следователи не имеют специального образования, они обращаются к экспертам. Эксперты у нас такого уровня бывают, что лучше бы они не работали. Даже если они в высоких профессорских и академических званиях, это не говорит о том, что они качественные специалисты. Написал такой человек, что сульфатом магния можно убить младенца, – и это уже доказательство вины. А зачем, почему, как такое возможно – кого это интересует. Следователь думает: «Ну, он же эксперт, ему виднее».

Минздрав у нас просто активно делает вид, что работает. Они выпускают проекты, программы, нацпроекты, диспансеризация эта бессмысленная…

– Минздрав гордится диспансеризацией – это и правда повод для гордости?

– Диспансеризацию придумал Семашко в 1939 году с целью учета профессиональной заболеваемости. Ему нужно было понять, условно говоря, чем болеют беспризорники и чем болеют шахтеры. Это отлично, когда у тебя есть ограниченный круг людей, имеющих одинаковый социальный статус, но когда ты пытаешься экстраполировать это на все население страны, то получаешь совершенно бессмысленные результаты.

– Но выявляются же заболевания на начальных этапах. Становится понятно, как лечить людей.

– Нет. Мы стреляем из пушки по воробьям. Существует определенная шкала скринингов, с помощью которой возможно выявлять заболевания на начальном этапе. Диспансеризация к этой шкале не имеет никакого отношения. Эти скрининги у нас не применяются. Минздрав взял идею 1939 года, включил туда пару современных исследований. Назвали это все «диспансеризация», и население радостно раз в три года должно ее проходить. Зачем? Что это дает? Где оценки результатов?

Диспансеризация – это популяционное исследование, оно должно оценивать не здоровье конкретного человека, а здоровье популяции. Например, вы выявляете случаи рака. Выявили, допустим, 100, грохнув в это 50 миллионов долларов. Что это глобально дает? Если на эти деньги мы могли выявить 10 тысяч, а не 100, и еще при этом 5 тысяч вылечить. Пример. Вам поставили задание сделать глюкометрию – проверить сахар у миллиона человек. Одна тест-полоска стоит 1 доллар США. Миллион человек обследовали – потратили миллион долларов. Выявили 6 сахарных диабетов. Что это дало глобально? Этим шести людям круто, но тем 2 тысячам, которые вы могли на этот миллион вылечить, – это что-то дало?

– Это плохая новость. Будет гипердиагностика. Все кинутся выявлять. Сначала нужно понять – а надо ли его рано выявлять и что это дает.

– Существует очень много раков – больше ста. Из них на ранней стадии мы лечить умеем 10.

– Так надо выявлять те, которые мы умеем лечить, а не все. Потому что деньги, потраченные на выявление тех, что мы не умеем лечить, можно было бы потратить на лечение тех, что мы умеем. Например, рак предстательной железы. У всех мужчин старше 60 лет берут кровь на ПСА (простатспецифический антиген). Это стоит огромных денег. А нужно ли это? Вот мы выявили у мужчины 80 лет рак простаты. Что дальше мы будем с ним делать? Операцию? А он ее перенесет? А он умрет от рака простаты? Скорее всего, нет.

– С чего вы взяли, что шанс жить? Это правомочно только для очень маленького количества видов рака.

Существуют раки трех типов – раки-черепахи, раки-кролики и раки-коршуны. Нам надо искать только раки-кролики. Когда он еще маленький на ранней стадии и человека можно спасти.

Раки-черепахи нам искать не нужно, потому что человек от них никогда не умрет, а раки-коршуны нам искать не нужно, потому что, даже если мы найдем на первой стадии, мы уже ничего сделать не можем.

– Раки-кролики – это какие?

– Рак молочной железы, рак шейки матки, рак прямой кишки – фактически все. Все остальное – вариации. Огромные деньги тратятся на то, что не имеет смысла, хотя их можно потратить гораздо эффективнее. Здравоохранение недофинансировано – ок. Но сначала верните все деньги, которые вы тратите в воздух.

Вопрос, например, всем ли нужно делать маммографию или только тем, кто имеет высокий риск заболевания, у кого онкология была у ближайших родственников. В США отказываются от того, чтобы проверять всех на рак простаты. Они поняли, что это экономически и медицински неэффективно. Начинаем брать ПСА только у того, у кого уролог подозревает рак простаты. А мы сейчас потратим на это грандиозные деньги и будем отчитываться, какие мы молодцы, сколько раков мы нашли. Мы же не будем отчитываться, сколько пропустили, сколько ложноположительных определили и сколько оперировали тех, кого не надо. Глобальные проблемы же у нас не решаются. С ВИЧ у нас борются не антиретровирусной терапией, а вопросами пропаганды, у нас пропадают лекарства, которые нужны сотням тысяч больных, у нас пропадают вакцины.

– Это политика Минздрава, Минэкономразвития, Минфина – они ограничивают цены на лекарства, которые входят в список ЖНВЛП (жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, закупаются государством). А производитель не будет продавать лекарства ниже себестоимости. Он же не идиот. Приорикс и Энджерикс – самые эффективные вакцины от гепатита и от кори-краснухи-паротита так ушли с нашего рынка. Их заменили российскими. Потом появилась одна иностранная. Но был перерыв в год, когда, кроме российских вакцин, не было вообще ничего. Российские вакцины есть, но они более реактогенные, менее очищенные, есть нюансы, люди их боятся больше.

У человека в принципе должен быть выбор, какой вакциной прививаться – корь, краснуха, паротит – в одной вакцине российской в принципе не существует. Они отдельные. Каждому ребенку вместо одного укола нужно ввести два или три. И у нас в списке ЖНВЛП такое количество фуфломицинов, условно говоря, с недоказанной эффективностью, что даже если их просто оттуда вывести, перестать закупать для государственных нужд препараты, которые не имеют доказанной эффективности, мы сэкономим огромное, просто гигантское количество денег.

– Никто не знает, что такое доказанная эффективность. У нас концепция доказательной медицины в стране не принята на государственном уровне. Лекарственное регулирование происходит очень своеобразно. Достаточно принести определенные документы, чтобы лекарство зарегистрировали. А если лекарство регистрируют, значит, оно работает (скорее всего, нет).

– Сплошь и рядом клинические исследования в России проводятся на бумаге. Для гомеопатии у нас, например, тоже проводятся клинические исследования. Люди получают такие результаты, что это вызывает смех у всего мира. И у нас на основании этого закупают препарат для государственных поликлиник на огромные суммы. У нас Минздрав покровительствует гомеопатическим препаратам, остеопатии. И все довольны.

– Если бы это были качественные дженерики! Многие страны, например, Восточной Европы существуют на дженериках. Вопрос качества самих дженериков. Они также выдавливаются с рынка – такая ценовая политика, отыгрываются конкурсы, где они проигрывают.

Выигрывает самый дешевый китайский дженерик, и все.

Дженерики могут быть из разных субстанций, по-разному изготовлены. Цитрамон, например, это не оригинальный препарат. Это дженерик американского препарата экседрин. И там, и там содержатся три действующих вещества – это комбинированный анальгетик: аспирин, парацетамол и кофеин. Только в экседрине мы точно знаем, сколько чего, а в каждой партии цитрамона этих веществ разное количество содержится. И ты берешь таблетку цитрамона и думаешь: а тут достаточно или три надо выпить?

– Да нет механизма такой связи с фармаконадзором! То есть якобы он есть, но на самом деле его нет. Я как врач не знаю, куда сообщить, если мой пациент принял дженерик и ему плохо. Нет механизма отзыва лекарственных препаратов. Должно что-то из ряда вон выходящее случиться. Кто-то должен погибнуть, чтобы они дернулись. Введение препаратов в оборот должно происходить по понятным законам, соответствующим общемировым стандартам. Клинические испытания рандомизированные, многоцентровые, открытые, двойные, слепые… Причем у нас очень сложный процесс регистрации для иностранных компаний, которые уже в своей стране все эти исследования провели, а для своих-то нет. Из-за этого происходят такие истории, как с фризиумом.

– Я каждый год надеюсь, что что-то улучшится, но есть сомнения, что это скоро произойдет.

Наталья Нехлебова, Павел Бранд, «Правмир»