Рекомендации по выполнению комплексного трансторакального эхокардиографического исследования у взрослых

Перевод не завершен и не должен использоваться

Карол Митчелл, PhD, ACS, RDMS, RDCS, RVT, RT(R), FASE, сопредседатель; Питер С. Рахко, MD, FASE, сопредседатель; Лори А. Блауэт, MD, FASE; Барри Канадэй, RN, MS, RDCS, RCS, FASE; Джошуа А. Финстюэн, MA, RT(R), RDCS, FASE; Майкл К. Фостер, BA, RCS, RCCS, RDCS, FASE; Кеннет Хортон, ACS, RCS, FASE; Коффо О. Огуньянкин, MD, FASE; Ричард А. Пальма, BS, RDCS, RCS, ACS, FASE; и Эрик Дж. Веласкес, MD, FASE.

Этот документ был одобрен следующими международными партнерами Американского общества эхокардиографии: Аргентинская федерация кардиологии, Аргентинское кардиологическое общество, Общество эхокардиографии АСЕАН, Австралазийская ассоциация сонографов, Британское общество эхокардиографии, Канадское общество эхокардиографии, Китайское общество эхокардиографии, Отделение сердечно-сосудистой визуализации Бразильского кардиологического общества, Индийская академия эхокардиографии, Индийская ассоциация кардиоваскулярных и торакальных анестезиологов, Индонезийское общество эхокардиографии, Межамериканская ассоциация эхокардиографии, Иранское общество эхокардиографии, Рабочая группа по эхокардиографии Израиля, Итальянская ассоциация кардиоторакальных анестезиологов, Японское общество эхокардиографии, Корейское общество эхокардиографии, Национальное общество эхокардиографии Мексики, Филиппинское общество эхокардиографии, Саудовское общество эхокардиографии, Тайское общество эхокардиографии и Вьетнамское общество эхокардиографии

I. Введение

С момента первого упоминания использования ультразвука для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, сделанного Эдлером и Херцем в 1954 году, эхокардиография пережила экспоненциальный рост в последующие десятилетия. История эхокардиографии представляет собой череду непрерывных инноваций. Каждое новое открытие в области технологий способствовало тому, что эхокардиографическое исследование становилось более длительным, комплексным и интегрированным с различными техническими решениями. В некоторых случаях усовершенствованные технологии полностью заменяли устаревшие методы. В других случаях новые технологии дополняли существующие возможности.

Ряд профессиональных организаций, включая Американское общество эхокардиографии (ASE), вложили значительные усилия в разработку широкого спектра подробных рекомендаций, которые, как правило, сосредоточены на применении эхокардиографии для конкретных клинических целей. Некоторые руководства акцентируют внимание на рекомендациях, связанных с методикой выполнения отдельных этапов исследования, например, количественной оценки камер сердца или анализа диастолической функции. Аккредитационные агентства, такие как Межобщественная аккредитационная комиссия, также установили стандарты для компонентов эхокардиографического исследования.

ASE разработало стандарты для двухмерного (2D) трансторакального эхокардиографического (ТТЭ) исследования в 1980 году и обновило рекомендованные компоненты исследования в 2011 году. Недавно Британское общество эхокардиографии обновило минимальный набор данных для стандартной трансторакальной эхокардиографии у взрослых, а Швейцарское кардиологическое общество установило стандарты выполнения эхокардиографического исследования кардиологом.

ASE создало рабочую группу для разработки новых рекомендаций по выполнению комплексного ТТЭ-исследования. Цели данной работы включают:

1) определение объема комплексного ТТЭ-исследования;

2) предоставление рекомендаций по техническому выполнению и корректному использованию оборудования во время исследования;

3) оказание методической помощи по интеграции различных ультразвуковых технологий в комплексное исследование;

4) описание лучших практик измерения и представления данных, полученных в ходе исследования.

Следует отметить, что измерения, связанные с конкретными патологическими состояниями, выходят за рамки данного документа.

Этот документ разделен на следующие разделы:

• Введение

• Номенклатура

Этот раздел определяет стандартные виды эхокардиографических проекций и маневров датчиком, используемых в тексте.

• Оборудование

Раздел содержит рекомендации и руководства по использованию современного ультразвукового оборудования для оптимального отображения всех методик трансторакального исследования.

• Двухмерная визуализация

В этом разделе представлены рекомендации рабочей группы по двухмерным проекциям, которые должны быть включены в комплексное исследование.

• Двухмерные измерения

Раздел предоставляет инструкции по выполнению стандартных измерений, которые должны быть частью комплексного ТТЭ-исследования.

• Измерения в М-режиме

Этот раздел содержит рекомендации по выполнению некоторых измерений в М-режиме.

• Цветовое допплеровское картирование

В разделе определены основные окна для визуализации, способы отображения и измерения для цветового допплеровского картирования (CDI), которые интегрируются в комплексное трансторакальное исследование. Также представлены рекомендации по отображению потоков через клапаны, сосуды и камеры.

• Спектральная допплерография

Этот раздел описывает основные окна визуализации, способы отображения и измерения для спектральной допплерографии, интегрируемой в комплексное трансторакальное исследование. Также определены рекомендации по отображению и измерению потоков через клапаны, сосуды и камеры.

• Дополнительные методики

В этом разделе даны рекомендации по использованию встревоженного физиологического раствора, а также ультразвуковых контрастных агентов (UEAs) для улучшения визуализации эндокардиальных границ. Комитет также рекомендует, при наличии возможности, включение продольной деформации (strain imaging) и трехмерной (3D) оценки размеров и функций желудочков в стандартное исследование.

• Последовательность выполнения исследования

В этом разделе представлена рекомендуемая последовательность выполнения полного интегрированного трансторакального исследования. Также включены рекомендации по выборочному использованию ограниченного трансторакального исследования.

II. НОМЕНКЛАТУРА

А. Окна для получения изображений

В этом разделе описывается номенклатура, определяющая сечения, проекции и маневры датчиком.

Движения датчика описываются как направленные кпереди, кзади, вверх, вниз, латерально и медиально (рис. 1).

Рисунок 1. Плоскости сканирования сердца. Плоскость длинной оси: Соответствует изображениям, полученным в парастернальном длинноосевом (PLAX) окне. Плоскость короткой оси: Соответствует изображениям, полученным в парастернальном короткоосевом (PSAX) окне. Апикальная плоскость: Соответствует изображениям, полученным из апикального окна.

Все ультразвуковые датчики имеют маркер пространственной ориентации. Каждая проекция, описанная в тексте, предоставляет информацию о положении маркера.

Описанные окна визуализации включают парастернальное, апикальное, субкостальное и супрастернальное (рис. 2).

Рисунок 2. Эхокардиографические окна для получения изображений.

Пациент должен быть размещен в положении на левом боку (если состояние позволяет) для получения изображений через парастернальное и апикальное окна.

Парастернальная длинная ось (PLAX) располагается по левому краю грудины и предоставляет сечения по длинной оси сердца, при этом маркер датчика направлен к правому плечу пациента.

Парастернальная короткая ось (PSAX) находится в том же месте, что и PLAX, но маркер направлен к левому плечу пациента, предоставляя изображения сердца в аксиальной плоскости.

Апикальное окно расположено под тканью левой молочной железы, там, где можно ощутить апикальный толчок. Для получения проекции четырехкамерного апикального вида (A4C) маркер датчика изначально устанавливается на позицию «4-5 часов».

Субкостальное окно находится на передней поверхности тела под грудиной. Изображения из этого окна получают при положении пациента лежа на спине. Изначально маркер датчика устанавливается в положении «3 часа», и направленный в левую сторону пациента, для получения субкостального четырехкамерного вида.

Супрастернальное располагается выше рукоятки грудины. Изображения из энего получают в положении пациентом лежа на спине. Изначально маркер направлен к левому плечу пациента, а поверхность датчика направлена вниз, почти параллельно шее. Для улучшения визуализации дуги аорты могут использоваться легкие движения качания и наклона.

Техники измерения

Рабочая группа рекомендует использовать интерфейс между уплотненным миокардом и неуплотненным миокардом (трабекулярной структурой) для всех измерений в 2D и 3D-режимах (рис. 8).

Уплотненный миокард представляет собой однородную, плотную стенку, отделенную от трабекулярных структур внутри полости левого желудочка (LV), заполненной кровью. В случаях, когда этот интерфейс не может быть четко определен, следует выполнять измерения на границе кровь-ткань.

В. Маневры датчиком

Для описания движений датчика будут использоваться термины «наклон», «запись в движении», «вращение», «сдвиг», «качание» и «угловое смещение».

Наклон (Tilt) означает движение, при котором датчик остается в фиксированной позиции, а его плоскость сканирования перемещается для отображения других плоскостей изображения в той же оси (рис. 3).

Рисунок 3. Наклон плоскости сканирования. Синяя точка обозначает метку ориентации.

Запись в движении (Sweep) предполагает преднамеренную запись длинного видеофрагмента данных. Например, запись в движении может включать фиксацию наклонных плоскостей сердца от задней к передней части в апикальном окне за одну видеозапись.

Вращение (Rotate) означает сохранение датчика в стационарной позиции при повороте его маркера в новую позицию (рис. 4).

Рисунок 4. Маневр вращения датчика. Синяя точка обозначает метку ориентации, связанную с изображением. На изображении PLAX синяя точка обозначает метку ориентации, расположенную в верхней части изображения. На изображении PSAX синяя точка обозначает положение метки ориентации на латеральной стороне изображения.

Сдвиг (Slide) предполагает смещение датчика по коже пациента в новую позицию (рис. 5).

Рисунок 5. Сдвиг

Качание (Rock) заключается в таком движении датчика, при котором он наклоняется к или от маркера ориентациии, оставаясь при этом в одной и той же плоскости, для того, чтобы центрировать структуру или расширить поле зрения.

Рисунок 6. Маневр «качание». Синяя точка обозначает метку ориентации.

Угловое смещение означает изменение направления звукового луча без изменения позиции датчика. Например, в PSAX сначала визуализируется трикуспидальный клапан, затем аортальный и, наконец, легочный (рис. 7).

Рисунок 7. Маневр углового смещение при сканировании.

Отличие маневра качания от углового смещения в том, что оно включает несколько мелких движений для оптимизации визуализации структуры, не обязательно располагая её в середине экрана.

С. Методы измерения

Рекомендуется использовать интерфейс между компактным и некомпактным (трабекулярным) миокардом для всех 2D- и 3D-измерений (рис. 8).

Рисунок 8. Обведение полости левого желудочка у пациента с дилатационной кардиомиопатией. Обратите внимание на выраженные трабекулы (стрелка) и сосочковые мышцы (звездочка), которые считаются частью полости левого желудочка.

Компактный миокард представляет собой плотную гомогенную стенку, отделенную от трабекул в заполненной кровью полости левого желудочка. Если интерфейс невозможно определить, измерения проводятся на границе кровь-ткань.

Основные моменты #1

Описание движений датчика для оптимизации изображения:

Наклон (Tilt): Датчик сохраняет ту же ориентацию оси относительно сердца, но отклоняется в другую плоскость сканирования.

Запись в движении (Sweep): Используется движение датчика для записи длинного видеофрагмента, демонстрирующего различные анатомические структуры.

Вращение (Rotate): Датчик остается в фиксированном положении, а маркер перемещается в новую позицию.

Сдвиг (Slide): Датчик перемещается по коже пациента в новую позицию.

Качание (Rock): В одной и той же плоскости сканирования датчик изменяет ориентацию к или от маркера.

Угловое смещение (Angle): Датчик остается на одном месте на грудной клетке, а звуковой луч направляется для отображения новой структуры.

III. Инструментальные настройки

Операторы, выполняющие трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ), должны быть знакомы с настройками оборудования и их влиянием на качество изображения. Некоторые аспекты формирования изображения определяются конструкцией ультразвуковой системы и не могут быть изменены оператором. Однако ряд настроек может быть изменен во время получения изображения (предобработка) или скорректирован оператором после записи и сохранения данных постобработка), что играет важную роль в достижении оптимального качества изображения.

Для экономии времени операторов и повышения стабильности визуализации многие лаборатории настраивают «предустановки» (пресеты) на своем ультразвуковом оборудовании. Пресеты представляют собой настройки оборудования, оптимизированные для получения изображений определенного типа пациента, анатомической структуры или кровотока, и они должны рассматриваться как отправная точка для оптимизации изображения. Эти настройки экономят время, поскольку адаптированы к типичному пациенту, посещающему эхокардиографическую лабораторию. Предустановки доступны для всех режимов ультразвуковой визуализации, включая М-режим, 2D и все формы допплерографии.

Первая часть руководства будет посвящена настройкам оборудования, которые контролируются оператором.

A. Двумерная визуализация

1. Карта серого

Амплитуда отраженного ультразвука, регистрируемого системой визуализации, варьируется в пределах нескольких логарифмов посиле сигнала, что значительно превышает возможности человеческого зрения. Системы обрабатывают данные таким образом, чтобы усиливать или ослаблять отраженный сигнал, преобразуя сырые данные в полезные изображения, отображаемые на эхокардиограмме в различных оттенках серого. Сигналы высокой амплитуды при этом отображаются ярко-белыми, низкой амплитуды — темно-серыми, а отсутствие сигнала — черным.

Управление этими сигналами возможно в виде карт серого цвета, позволяющих выбрать настройку, которая лучше всего подходит для отображения изображений конкретного типа пациента.

Некоторые карты могут лучше визуализировать определенные патологии или быть более подходящими для пациентов с различными типами телосложения. Кардиологические карты серого цвета оптимизированы для улучшения границы «кровь-ткань» и демонстрации тонких различий в рассеянных сигналах от слабых отражателей, таких как миокард.

Учитывая широкий выбор доступных ультразвуковых систем, рабочая группа рекомендует, чтобы все лаборатории эхокардиографии сотрудничали с техническими специалистами производителей оборудования для выбора оптимальных настроек градаций серого. После выбора протоколов лаборатории важно поддерживать согласованность настроек, так как это может облегчить продольное сравнение с предыдущими исследованиями.

Шкала серого определяет, каким образом оттенки серого будут оптимально отображаться, чтобы подчеркнуть определенные особенности на изображении.

2. Цветовой В-режим {Он же адаптивный колорайзинг - прим. перев.}

В рамках выбора градационных карт серого цвета часто доступна опция окрашивания изображения в В-режиме. В этом случае градации серого заменяются на другой цветовой диапазон (например, сепия или светло-розовый цвет). Цветовое отображение в В-режиме может быть предпочтением лаборатории или интерпретирующего врача. Некоторые клиницисты считают, что цветное изображение лучше визуализирует определенные патологии. Однако цветовое отображение в В-режиме не меняет количество или тип отображаемой информации, а только влияет на восприятие изображения наблюдателем

Цетовой В-режим. Преобразует стандартное отображение изображения в оттенках серого в альтернативное цветное представление.

3. Динамический диапазон

Важным параметром градации серого является динамический диапазон, который тоже регулирует отображение оттенков серого на изображении. На некоторых ультразвуковых системах этот параметр называется «компрессией». Динамический диапазон изменяет соотношение между максимальной и минимальной амплитудой отраженных сигналов на изображении.

Низкий динамический диапазон дает изображение с высокой контрастностью (очень черно-белое), что может быть полезным для сложных исследований с ограниченным качеством изображения.

Высокий динамический диапазон дает изображение с большим количеством оттенков серого, что позволяет более точно различать слабые структуры. Для кардиологической визуализации настройки динамического диапазона должны обеспечивать достаточно оттенков серого, чтобы различать границу между компактным и некомпактным миокардом.

Эффект двух различных настроек динамического диапазона.

4. Рабочая частота

Типичный диапазон частот для эхокардиографии у взрослых составляет 2,0–5,0 МГц. Более высокие частоты обеспечивают лучшее разрешение изображения, но имеют меньшую глубину проникновения.

При наличии широкополосных датчиков изменять частоту передаваемого сигнала стало относительно просто. Операторы должны начинать с высокой частоты и снижать её в случае необходимости увеличения глубины проникновения звуковой волны.

Влияние на качество изображения двух разных частот.

5. Гармоническая визуализация

Современные системы визуализации позволяют использовать режимгармонической визуализации, в котором используются частоты, кратные передаваемой (основной) частоте, для создания ультразвукового изображения.

Гармоническая визуализация чаще всего использует вторую гармоническую частоту, которая вдвое превышает основную. Это особенно полезно для пациентов с ожирением или плотной мышечной тканью и обычно даёт изображения более высокого качества.

Для формирования изображения гармоническая визуализация использует отраженные частоты, создаваемые самими тканями, а не созданные основной частотой. Наиболее распространённой является вторая гармоника, которая вдвое превышает частоту основной.

6. Размер и глубина сектора

Глубина изображения указывает, на какое расстояние в теле система визуализации пытается обнаружить анатомию. Этот параметр измеряется в единицах длины (сантиметры или миллиметры) и должен быть настроен так, чтобы максимально увеличить отображение структур или потоков, представляющих интерес.

Размер сектора/частота кадров. Изменения размера сектора и глубины влияют на отображение изображения и частоту кадров. Левое изображение (1.12a) имеет глубину 170 мм и узкую ширину сектора. Частота кадров составляет 84 Гц. Среднее изображение (1.12b) имеет глубину 240 мм и узкий сектор. Частота кадров составляет 73 Гц. Правое изображение (1.12c) имеет глубину 240 мм и широкий сектор. Частота кадров составляет 43 Гц.

Глубина. Определяет, насколько поверхностным или глубоким будет отображаемое изображение. Изображение справа демонстрирует максимальное использование видеодисплея.

7. Фокусировка

Некоторые системы используют автоматическую динамическую фокусировку на основе выбранных предустановок и глубины изображения. Другие системы позволяют вручную управлять фокусировкой, регулируя ширину и форму звукового луча. Для кардиовизуализации фокусировка обычно устанавливается на уровень интересующей структуры.

Фокусировка. Изменяет форму и расположение суженной области звукового луча, что приводит к улучшению латерального разрешения в зоне фокусировки. Обратите внимание на чёткость структуры в зависимости от расположения зоны фокусировки (чёткость верхушки сердца, изображение 1.7a; митрального клапана и стенки левого предсердия, изображение 1.7b).

8. Общее усиление (Gain) и компенсация усиления по времени (TGC)

Общее усиление регулирует яркость изображения равномерно по всему сектору. TGC позволяет компенсировать потерю энергии ультразвукового сигнала, возникающую по мере его углубления в ткани. Эта настройка используется для уравнивания отображения структур по всему сектору.

Общee усиление. Регулирует усиление возвращающихся эхосигналов. Равномерно изменяет общую яркость или тусклость изображения по всему сектору. Обратите внимание на общую яркость изображения при усилении, установленном на уровне 4 дБ (изображение 1.8a), и при общем усилении, установленном на уровне 0 дБ (изображение 1.8b).

TGC (Time-Gain Compensation). Избирательно усиливает возвращающиеся эхосигналы в горизонтальных областях изображения. Обратите внимание на появление фокальной полосатости, если настройки TGC в этой области выполнены неправильно (указано стрелками, изображение 1.9a). Оптимизированные настройки TGC показаны на изображении 1.9b.

9. Увеличение/масштабирование

Большинство систем имеют два типа масштабирования: предварительное и постобработка. Предварительное масштабирование улучшает разрешение, увеличивая частоту кадров, тогда как постобработка просто увеличивает размер изображения, не улучшая его качества.

Увеличение/масштабирование. Увеличивает выбранную область интереса внутри области: изображение 1.11a показывает размещение рамки увеличения; изображение 1.11b демонстрирует увеличенное изображение.

10. Частота кадров

Для повышения временного разрешения можно увеличить частоту кадров, уменьшая глубину изображения, количество фокусировок или ширину сектора, а также используя предварительное масштабирование.

Функция автоматической оптимизации ультразвукового изображения в градациях серого.

Автоматически настраивает параметры TGC и общего усиления на основе возвращающихся эхосигналов.

Спектральный допплер

Параметры спектрального допплера, которые могут быть изменены оператором во время получения изображения, включают: шкалу скорости, положение базовой линии, скорость развертки, фильтры скорости, размер объема выборки и усиление допплера.

1. Шкала скорости (Velocity Scale)

Настройка масштаба скорости позволяет отображать допплеровскую кривую максимально крупной без появления артефактов наложения (элайзинга {Элайзинг Отображается как разноцветное окрашивание любыми цветами, кроме красного и синего. - прим.перНастройка шкалы скорости позволяет отображать спектральный допплерный сигнал как можно крупнее, избегая алиасинга (см. ниже) (рис. 1.13a и 1.13b). По стандарту поток, направленный к датчику, отображается выше базовой линии нулевой скорости, а поток от датчика — ниже линии на изображении ТТЭ. Однако большинство систем позволяет оператору инвертировать сигнал. Базовую линию можно перемещать вверх или вниз, чтобы сигнал допплера отображался максимально крупно без алиасинга в любом направлении. Тем не менее оператор должен быть осторожен, чтобы не пропустить важный поток в противоположном направлении.ев.}). Поток, направленный к датчику, отображается над базовой линией, а поток от датчика — под линией. Базовую линию можно перемещать для оптимизации отображения сигнала. Однако оператору следует учитывать возможное упущение важных данных в противоположном направлении.

Шкала скорости определяет диапазон скоростей, которые могут быть отображены. Пример приведен для PW-допплера в области выносящего тракта левого желудочка (LVOT). На изображении слева (1.13a) наблюдается элайзинг при максимальном диапазоне скоростей от —80,0 до —120 см/сек. На изображении справа (1.13b) шкала скоростей была скорректирована, и элайзинг отсутствует.

2. Скорость развертки (Sweep Speed)

По умолчанию скорость развертки должна быть установлена на 100 мм/с или настроена для оптимизации отображения в зависимости от частоты сердечных сокращений. Идеально, чтобы на каждом развёрнутом экране отображались два или три сердечных цикла допплера. Это позволяет визуализировать более одного сердечного цикла и точно измерять временные интервалы.

В некоторых случаях скорость развертки может быть настроена для оптимизации отображения определённого диагноза. Например, при анализе митрального притока может быть полезно увеличить скорость развертки, чтобы расширить спектральную волну для более точного измерения времени, интеграла времени скорости (VTI) и наклона. Однако при оценке физиологии, связанной с дыхательным циклом, более медленная скорость развертки, например, 25 мм/с, позволяет одновременно наблюдать больше сердечных циклов с использованием респирометра (рис. 1.14a и 1.14b). Все измерения скорости и временных интервалов должны проводиться при скорости развертки $100 мм/с.

Скорость развёртки изменяет количество сердечных циклов, отображаемых на горизонтальной оси допплеровского графика. На изображении 1.14a представлена скорость развёртки 25 мм/с, а на изображении 1.14b — скорость развёртки 100 мм/с.

3. Размер контрольного объема (Sample Volume Size)

Размер объема выборки должен быть настроен так, чтобы уменьшить спектральное расширение (шум внутри спектрального окна) и отобразить максимально чёткий сигнал допплера. Если объем выборки слишком велик, сигнал допплера может быть шумным, что затрудняет различение ламинарного и турбулентного потоков.

Соответствующий размер объема выборки меняется в зависимости от исследуемой структуры. Конкретные рекомендации представлены в последующих разделах для индивидуальных ситуаций визуализации (Таблицы 1.15a и 1.15b).

Размер контрольного объема регулирует ширину области выборки. На изображении 1.15 показан большой размер контрольного объема, при этом наблюдается наличие шума в допплеровском сигнале. На изображении 1.15b использован меньший контрольный объем, что обеспечивает более четкий допплеровский сигнал.

4. Фильтр стенки и усиление (Wall Filter and Gain)

Ещё одним регулируемым параметром спектрального допплера является фильтр стенок. Фильтр стенок позволяет удалять сигналы с высокой амплитудой, но низкой скоростью (так называемый «шум»), возникающие из-за движения стенок камер или створок клапанов. Настройка фильтра должна быть такой, чтобы однозначно отображать начало и конец интересующего сигнала потока.

В некоторых случаях, когда скорость сигнала очень низкая, фильтр стенок может потребоваться установить на минимальный уровень для лучшего обнаружения допплеровского сигнала. При высоких скоростях фильтр стенок может быть увеличен, чтобы удалить больше низкоскоростного шума и обеспечить чёткое отображение интересующего допплеровского сигнала (Таблицы 1.16a–1.16c).

Как и при визуализации в градациях серого, общее усиление допплера регулируется для демонстрации самого чёткого сигнала допплера, который отображает полный спектр скоростей. Это делается так, чтобы одновременно избежать потери важной информации с низкой амплитудой (недостаточное усиление) и чрезмерного шума, который скрывает истинный спектральный контур (избыточное усиление) (Таблицы 1.17a–1.17c). Оптимальный сигнал для измерений демонстрирует плавную кривую скорости. Измеряемая скорость — это модальная скорость (самая плотная часть допплеровского сигнала).

Фильтр стенки удаляет сигналы с низкой скоростью, расположенные вблизи базовой линии.

Gain усиливает спектральные допплеровские сигналы перед их отображением. Правильная настройка усиления может существенно повлиять на точность выполнения измерений.

5. Настройки отображения (Display Settings)

Базовая линия спектрального допплера должна быть расположена так, чтобы оптимально отображать интересующий поток. В некоторых случаях, например, при использовании непрерывного допплера (CW) для оценки лёгочного клапана (PV), может быть полезно одновременно отображать прямой и регургитирующий потоки на одном допплеровском экране.

Некоторые системы имеют функцию автоматической оптимизации ультразвука, которая регулирует сигнал спектрального допплера, включая положение базовой линии, усиление и фильтр стенок одним управлением. Это может служить хорошей отправной точкой для оптимизации изображения (Таблицы 1.18a и 1.18b).

Базовая линия. Этот параметр следует настраивать так, чтобы максимально оптимизировать весь допплеровский сигнал, сделав его как можно более крупным. Также он может использоваться совместно с настройкой шкалы допплера (Scale или PRF) для устранения элайзинга. На изображении 1.18a показаны некорректные настройки базовой линии, что сопровождается элайзингом. На изображении 1.18b показана оптимизированная настройка базовой линии.

6. Режимы допплера (Doppler Modes)

Спектральный допплер включает три режима: импульсный (PW), высокочастотный импульсный (HPRF) и непрерывный (CW).

Импульсный допплер (PW Doppler)

используется для измерения скорости кровотока на определённой глубине (разрешение диапазона). Основное ограничение PW — алиасинг, который возникает при превышении допплеровским сдвигом частоты половины частоты повторения импульса.

Допплер с высокой частотой повторений импульсов (HPRF Doppler)

применяется, когда скорость кровотока превышает возможности обычного PW. Увеличение числа объёмов выборки увеличивает предел Найквиста и позволяет отображать более высокие скорости. Однако это вызывает двусмысленность диапазона, поскольку источником отображаемых скоростей может быть любой объём выборки.

Непрерывный допплер (CW Doppler)

используется для измерения высоких скоростей без ограничения по пределу Найквиста, так как передача и приём ультразвука происходят непрерывно. Ограничение метода — двусмысленность диапазона, так как все частоты, возвращающиеся вдоль луча, отображаются без указания их местоположения.

Использование HPRF и CW-допплера для определения максимальной скорости. На изображении 1.19a показано использование метода HPRF с несколькими контрольными объемами для получения данных о скорости. На изображении 1.19b показано применение CW-допплера для определения максимальной скорости потока.

Тканевой допплер (Doppler Tissue Imaging)

DTI обычно используется для измерения допплеровского сдвига частоты движущегося миокарда и фиброзных колец митрального и трехстворчатого клапанов. Как импульсный, так и цветной допплер могут быть использованы для DTI. В отличие от измерения скоростей кровотока, тканевый допплер обнаруживает очень низкие скорости (<20 см/с) с очень высокой амплитудой (>40 дБ). Настройки фильтра в DTI значительно отличаются от стандартного импульсного допплера, используемого для кровотока.

Для оптимизации этого режима допплера рекомендуется использовать предустановки, рекомендованные производителем ультразвукового оборудования. Такие предустановки облегчают сбор данных DTI и служат быстрой отправной точкой для настройки сигнала. Предустановки для DTI включают больший объём выборки, чем в PW-допплере, шкалу скоростей ниже 25 см/с, специализированные настройки фильтра и мощности, а также скорость развертки, аналогичную скорости, используемой в PW-допплере. Измерения скорости и временных интервалов должны проводиться при скорости развертки 100 мм/с (Таблицы 1.20a и 1.20b).

Допплеровская тканевая визуализация (DTI). Предустановки DTI используют увеличенный размер контрольного объема и более низкие шкалы скоростей. На изображении 1.20a представлена оптимизированная кривая DTI. На изображении 1.20b показана кривая DTI с меньшим размером контрольного объема и настройкой шкалы скоростей для высоких значений. Обратите внимание на разницу в качестве отображения кривой DTI.

Цветовое допплеровское картирование (CDI)

Цветное допплеровское картирование (CDI) является импульсной допплеровской техникой, использующей несколько объёмов выборки вдоль ряда сканирующих линий, отображаемых в области интереса (ROI). Это не автономное отображение, а интегрированное с 2D-изображением и зависящее от настроек усиления 2D. CDI отображает следующие характеристики кровотока: время, относительная скорость, направление и наличие турбулентности.

1. ROI и размер 2D сектора

Перед началом цветного допплера размер 2D-сектора должен быть настроен на минимально возможную глубину и ширину для точного отображения анатомической области. Это помогает оптимизировать частоту кадров цветного изображения. В некоторых случаях режим предварительного увеличения может быть лучшим вариантом для отображения 2D-изображения. Область ROI для цветного допплера определяет размер и позицию области исследования в секторе В-режима. ROI следует настраивать так, чтобы включить всю информацию о потоке, которая анализируется. Установка ROI как можно уже и мельче позволяет максимизировать частоту кадров и шкалу скорости, улучшая тем самым временное разрешение и разрешение по скорости потока (Таблицы 1.21a и 1.21b).

2. Цветовое усиление

Настройки усиления цветного допплера должны быть скорректированы путем медленного увеличения усиления до появления случайного цветового шума за пределами анатомической области интереса, а затем медленного уменьшения усиления до исчезновения шума. Эти настройки следует часто корректировать во время исследования, чтобы избежать недооценки потока из-за слишком низкого усиления.

Как и в градационной шкале и спектральном допплере, общее усиление можно также настроить для демонстрации «лучшего» потока через анатомические структуры. В некоторых ситуациях, если структура плохо визуализируется на изображении в градациях серого, увеличение усиления цветного допплера может помочь продемонстрировать заполнение структуры, подтверждая её наличие (Таблицы 1.22a и 1.22b).

3. Цветовые карты

Параметры цветовой карты определяют, как система отображает потоки, и могут быть настроены. Основные карты показывают направление потока. Обычно нулевая скорость отображается как черный цвет. Поток к датчику отображается в красных оттенках, а от датчика — в синих.

Шкала скорости в каждом направлении определяет предел Найквиста для данной частоты визуализации и датчика. Темные оттенки отображают низкие скорости, яркие оттенки — высокие. Ламинарный поток обычно изображается как чистый цвет, а турбулентный — как разноцветная мозаика.

Цветовые карты также могут включать настройки, добавляющие оттенки зелёного и жёлтого цветов. Эти оттенки выделяют вариации в скорости потока, предлагая альтернативный метод различения турбулентного и ламинарного потока. У каждого производителя есть базовые карты с красным/синим отображением и собственный набор фирменных карт. Лаборатория эхокардиографии должна выбрать единообразную карту для использования на всех системах (Таблицы 1.23a и 1.23b).

4. Шкала скоростей

Оптимизация шкалы скорости цветного допплера играет важную роль в восприятии цветных потоков. Шкала скорости обычно отображается как числовое значение (обычно в сантиметрах в секунду), видимое на цветной карте. Это значение представляет диапазон средних скоростей, которые могут быть отображены.

Настройка шкалы на высокие скорости позволяет отображать потоки без алиасинга. Это особенно важно для ламинарного потока через нормальные клапаны и сосуды. По умолчанию рекомендуется устанавливать шкалу скорости цветного допплера (предел Найквиста) между 50 и 70 см/с в каждом направлении для всех рутинных исследований цветного допплера.

Для отображения турбулентных регургитирующих потоков шкала скорости также играет ключевую роль. Размер отображаемого регургитирующего потока зависит от предела Найквиста: один и тот же регургитирующий объём будет казаться значительно больше при низкой шкале по сравнению с высокой (Таблицы 1.25a–1.25c).

Единообразные настройки улучшают воспроизводимость продольных исследований у пациентов с хроническими заболеваниями клапанов. Важным параметром для записи и отчёта является артериальное давление, так как перепад давления через регургитирующее отверстие также пропорционально влияет на отображаемый размер потока.

Высокие настройки шкалы могут значительно повлиять на отображение, если все потоки в зоне исследования имеют низкую скорость. В таких случаях цветной блок может демонстрировать практически отсутствие сигнала, так как большинство скоростей находятся в узком диапазоне «тёмных» низких скоростей у нулевой линии на шкале цвета. Снижение предела Найквиста позволяет системе отображать более низкие скорости яркими оттенками, используя весь диапазон цветового отображения.

Для состояний с низким потоком, например в предсердиях или лёгочных венах, хорошей отправной точкой является установка предела Найквиста около 30 см/с (Таблицы 1.26a и 1.26b).

Как и при визуализации в градациях серого и спектральном допплере, многие ультразвуковые системы предлагают функцию автоматической оптимизации цветного допплера. Эта функция позволяет автоматически настраивать шкалу скорости и усиление для быстрого улучшения цветного изображения. Оператор должен понимать особенности этой функции для её эффективного использования в различных ситуациях.

M-режим

М-режим, как и другие режимы, имеет параметры, которые оператор может контролировать для оптимизации изображения. Наиболее важными из них являются общее усиление, компенсация по времени (TGC) и скорость развертки. Эти параметры работают аналогично настройкам в спектральном допплере и В-режиме.

Основная ценность М-режима заключается в его превосходном временном разрешении, что улучшает отображение быстро движущихся объектов. Поэтому использование высокой скорости развертки (100–200 мм/с) выгодно для наиболее точных временных измерений. Для физиологических состояний, требующих наблюдения нескольких сердечных циклов, может быть полезна низкая скорость развертки (Таблицы 1.27a и 1.27b).

1. Цветной М-режим

Цветной М-режим объединяет изображение цветного допплера с М-режимом. Этот метод может быть использован для определения времени определённых событий цветного потока в пределах сердечного цикла за счёт значительного повышения временного разрешения этих событий. Примерами, где эта технология может быть полезной, являются определение времени регургитирующих струй в пределах сердечного цикла и оценка скорости распространения притока в левый желудочек (Таблицы 1.28a и 1.28b).

2. Анатомический М-режим

Линейные измерения переоцениваются, если они выполнены под углом к интересующей структуре. У некоторых пациентов (например, с «крутым» положением сердца) может быть невозможно ориентировать курсор М-режима перпендикулярно стенкам и камерам. Управляемый М-режим позволяет вращать курсор М-режима, а не удерживать его фиксированным в узкой точке сектора 2D-изображения. Это позволяет направлять курсор М-режима перпендикулярно к структуре, улучшая точность линейных измерений М-режима у пациентов с крутым положением сердца или при эксцентричных проекциях.

Стоит отметить, что изображение в управляемом М-режиме создаётся из выборочного отображения части 2D-изображения. Поэтому временное и пространственное разрешение управляемого М-режима не превосходит параметры 2D-изображения и значительно уступает непосредственно полученным изображениям в обычном М-режиме.

ЭКГ-синхронизация

Качественный электрокардиографический сигнал важен при выполнении эхокардиографии для определения временных точек измерений. Чёткие «R» и «T» волны необходимы для правильной синхронизации и записи видеоклипов. Плохое качество сигнала может привести к неправильной синхронизации или неточной записи.

В эхокардиографии используются три электрода ЭКГ. Они обозначаются как правый плечевой (RA), левый плечевой (LA) и левый ножной (LL). Как правило, электрод RA располагается рядом с правым плечом под ключицей, LA — под левой ключицей, а LL — на левой стороне ниже нижнего края рёбер (Таблицы 1.27a и 1.27b).

Основные моменты #2

Градационные настройки

Градационные карты серого: Владейте альтернативными градационными картами для особых ситуаций и ожидаемых патологий.

Динамический диапазон: Установите единообразную настройку в лаборатории как отправную точку. Используйте более низкий диапазон для сложных исследований и более высокий диапазон для отображения специфической патологии.

Частота датчика: Используйте широкополосные датчики с гармониками для оптимизации проникновения и качества изображения. Начинайте с высоких частот и часто корректируйте в процессе исследования для улучшения качества изображения.

Размер и глубина сектора: Используйте весь сектор для отображения интересующей структуры с максимальной частотой кадров и временным разрешением. Настройка должна часто изменяться в процессе исследования и использоваться в сочетании с режимами масштабирования для оптимального отображения движущихся структур. Многие измерения лучше всего выполнять в режиме масштабирования.

Усиление: Часто корректируйте общее усиление и компенсацию по времени (TGC) в течение всего исследования, чтобы оптимизировать границы «кровь-ткань» интересующей структуры.

Спектральный допплер

Шкала скорости: Подобно оптимизации размера сектора, настройте шкалу скорости для однозначного отображения сигналов потока. Более крупный сигнал на дисплее легче и точнее измерить.

Скорость развертки: Установите скорость развертки для оптимизации измерений феномена потока. Более высокая скорость лучше подходит для измерения интегралов времени-скорости (VTI) и наклонов, а медленная скорость лучше подходит для демонстрации изменений потока, связанных с дыханием.

Объём выборки: Настройте размер объёма выборки для отображения наиболее чёткого спектрального сигнала в зависимости от исследуемой структуры.

Усиление: Настройте усиление для отображения плавного сигнала потока с однозначной модальной скоростью. Избегайте избыточного усиления и не измеряйте слабые, плохо определённые сигналы за пределами основной модальной скорости.

Тканевый допплер: Используйте рекомендованные производителем предустановки для получения оптимального сигнала скорости с правильной настройкой усиления.

Цветное допплеровское картирование

Размер сектора: Сначала оптимизируйте размер 2D-сектора, затем добавьте область ROI цветного допплера, настроенную соответствующим образом для отображения информации о потоке. Более узкий и мелкий ROI оптимизирует частоту кадров и шкалу скорости.

Усиление цвета: Установите усиление цвета чуть ниже уровня появления случайных цветовых шумов. Часто корректируйте усиление в течение исследования для максимального отображения потока.

Цветовые карты: Выберите стандартную карту для лаборатории с согласованной настройкой по умолчанию (50–70 см/с). Это улучшит согласованность между исследованиями и позволит лучше сравнивать результаты со временем. Для состояний с низким потоком уменьшите шкалу скорости для лучшего отображения цветного допплера.

Протокол двухмерной визуализации

Этот раздел содержит последовательность 2D-изображений, которые составляют основные проекции полного исследования. В последующих разделах представлены ключевые элементы допплеровского исследования и измерения, связанные с этими методиками эхокардиографии. После этих разделов представлена полная последовательность интегрированного исследования. Лаборатории должны устанавливать стандарты для получения изображений. Клинические обстоятельства могут диктовать изменения в количестве записываемых циклов, но важно, чтобы для каждой проекции было получено достаточное количество циклов для точного отображения анатомии и работы сердца. Кроме того, рекомендуется использовать стандартизированные методы записи клипов для измерений. Функциональные оценки, основанные на нескольких измерениях, всегда должны выполняться на одном сердечном цикле (например, диастолические и систолические объёмы для расчёта фракции выброса). Измерения следует проводить на записанных видеоклипах и сохранять их как отдельные статические кадры. Это позволит понять, как было выполнено каждое измерение, и даст возможность повторного измерения после завершения исследования, если это потребуется.

1. PLAX (парастернальная длинная ось)

Исследование начинается с размещения пациента в левом боковом положении. Датчик устанавливается в третьем или четвёртом межреберье слева от грудины, а индексный маркер направляется к правому плечу пациента примерно на позицию «9-10 часов». Если возможно, левый желудочек (ЛЖ) должен быть расположен перпендикулярно ультразвуковому лучу в секторе изображения. Если желудочек не выглядит относительно горизонтальным, датчик может быть перемещён к более высокому парастернальному окну, или пациент переведён в более крутое левое боковое положение.

У большинства пациентов верхушка сердца не должна быть видна в проекции PLAX. Появление «ложной верхушки» или укороченного ЛЖ можно устранить вращением, наклоном и/или угловым смещением датчика, что позволяет максимизировать длину полости ЛЖ в поле зрения.

PLAX: Левый желудочек.

После получения наилучшего изображения PLAX глубина изображения должна быть увеличена для визуализации за задней стенкой, чтобы оценить возможные патологические состояния, такие как плевральные или перикардиальные выпоты. Это является первым записанным клипом.

Следующий клип записывается после уменьшения глубины для оптимального размещения полного PLAX-изображения в секторе, оставляя около 1 см глубины за перикардом. Этот клип должен быть настроен для отображения движения двух из трёх створок аортального клапана (АК) и обеих створок митрального клапана (МК).

Функция увеличения (zoom) должна использоваться для оптимальной визуализации АК и выходного тракта ЛЖ (LVOT). Оптимальная длинная ось LVOT и аорты часто отличается от длинной оси ЛЖ, и может потребоваться изменение позиции для лучшего отображения LVOT и аорты. Особое внимание должно быть уделено движению клапана и качеству изображения для линейных измерений LVOT и аорты.

Датчик следует слегка сдвинуть к синотубулярному соединению и записать видеоклип. После заморозки изображения с помощью трекбола следует найти кадр, демонстрирующий закрытый АК, и внимательно изучить закрытый клапан, синотубулярное соединение, синусы Вальсальвы (SoVAo) и восходящую аорту (Asc Ao), чтобы убедиться, что качество изображения подходит для измерений. Если необходимо, датчик может быть установлен на одно или два межреберья выше, либо пациент может быть переведён в другую позу для получения более полного изображения Asc Ao. Для улучшения изображения может быть полезно выполнять исследование на задержке выдоха. Первые несколько сантиметров аорты должны быть видны.

Далее область ROI (Region of Interest) для увеличения устанавливается над митральным клапаном для демонстрации движения передней и задней створок. ROI также должен включать левое предсердие (ЛП) и приточный отдел ЛЖ. Это является последним клипом в проекции PLAX.

2. Вид выходного тракта правого желудочка (RVOT View)

Вид выходного тракта правого желудочка (RVOT) отображает лёгочный клапан (PV) и выходной тракт правого желудочка. Для получения этого вида датчик наклоняется кпереди из положения PLAX и слегка поворачивается по часовой стрелке. В этом виде визуализируются RVOT, две створки PV, главный лёгочный ствол (PA) и, в некоторых случаях, бифуркация PA. Клип этого вида должен быть записан.

3. Вид приточного тракта правого желудочка (RV Inflow View)

Вид приточного тракта правого желудочка (RV) получается наклоном датчика вниз к правому бедру пациента. Для оптимальной визуализации передней створки и второй створки трехстворчатого клапана (TV) может потребоваться дополнительное противочасовое вращение датчика.

В зависимости от ориентации отображается либо септальная створка (если перегородка видна), либо задняя створка (если перегородка не видна). TV должен находиться в центре сектора, значительная часть правого желудочка должна быть видна в верхней части сектора. Справа сверху находится передняя стенка RV, а слева — нижняя стенка RV.

В нижней части сектора визуализируются правое предсердие, а в некоторых случаях — заслонка Евстахия, гребень Евстахия, коронарный синус (CS) и проксимальная нижняя полая вена (IVC). Клип этого вида также должен быть записан.

4. Виды PSAX (Парастернальная короткая ось)

Виды PSAX получают, поворачивая датчик на 90° по часовой стрелке из проекции PLAX, чтобы ультразвуковой луч был перпендикулярен длинной оси ЛЖ.

Несколько анатомических структур визуализируются наклоном датчика сначала вверх, а затем постепенно вниз через несколько уровней. Первое изображение начинается на уровне крупных сосудов (аорта и PA). На этом уровне аорта над клапаном видна в поперечном сечении, а также визуализируются RVOT, PV, главный PA и начальные участки его левой и правой ветвей. Для улучшения качества изображения датчик может быть перемещён на одно межреберье выше.

Наклон датчика вниз позволяет визуализировать лёгочный клапан (PV), аортальный клапан (AV) (все три створки) и трёхстворчатый клапан (TV), выстроенные слева направо через сектор. Первоначально следует получить более широкий сектор изображения, чтобы визуализировать левое предсердие (ЛП) непосредственно под AV, межпредсердную перегородку и переход к правому предсердию (ПП). У некоторых пациентов в правой части сектора может быть виден ушко левого предсердия.

В верхней части сектора необходимо тщательно показать переход правого желудочка (РЖ) от приточного к выходному положению. Каждую створку клапанов следует исследовать с помощью манипуляции с размером сектора или использования функции увеличения. Следует записать клип, демонстрирующий створки AV, их количество и движение.

На этом уровне дополнительные точные манипуляции датчиком могут позволить визуализировать начало левой коронарной артерии около 3–5 часов в области левой коронарной створки. Дополнительное перемещение датчика в направлении правой коронарной створки может показать начало правой коронарной артерии около 11 часов. Визуализация коронарных артерий не является частью стандартного исследования. Учитывая клинические потребности, каждая лаборатория эхокардиографии должна разработать политику по включению визуализации начала коронарных артерий в рутинное исследование.

Далее сектор должен быть настроен для демонстрации анатомии и движения створок TV. Также следует показать полное правое предсердие, приточный отдел РЖ и области вокруг верхней части межжелудочковой перегородки. На этом уровне может потребоваться запись нескольких клипов. После исследования TV датчик направляется к RVOT и PV, и записывается клип.

Из уровня крупных сосудов датчик наклоняется вниз и слегка влево к верхушке сердца, останавливаясь на уровне митрального клапана (МК). В этом виде следует чётко продемонстрировать максимальное движение передней и задней створок МК. Правый желудочек (РЖ) отображается как полумесяц в верхней и левой частях сектора, а передняя, боковая и нижняя стенки ЛЖ должны быть видны.

Настройки следует скорректировать для получения чёткого изображения свободной стенки. Следует записать клип, демонстрирующий МК и РЖ.

Далее датчик наклоняется к уровню, чуть ниже концов створок МК, на уровне папиллярных мышц. В этом виде желудочек должен выглядеть круговым, а папиллярные мышцы не должны «колебаться». Это примерно средний уровень ЛЖ, который является особенно важным для оценки глобальной и региональной функции ЛЖ. Настройки визуализации следует тщательно откорректировать для оптимальной демонстрации движения и утолщения миокарда.

РЖ по-прежнему отображается в передней и медиальной части сектора. На этом уровне следует записать не менее двух клипов. Последний клип PSAX записывается на уровне верхушечной трети желудочка. Для этого может потребоваться наклон или сдвиг датчика на одно или два межреберья вниз и в сторону для лучшей визуализации верхушки. В этом виде РЖ обычно больше не отображается в секторе.

5. Апикальные виды

После завершения получения видов PSAX следующим шагом является исследование через апикальное окно. Апикальное окно обычно находится на левой стороне грудной клетки в области максимального толчка, вблизи среднеподмышечной линии, так как большинство людей имеют левокардию. Хорошей отправной точкой является пятое межреберье, но следует учитывать, что во время исследования может быть использовано несколько апикальных окон.

Термин «ось» используется для описания идеального направления ультразвукового луча через верхушку желудочков, атриовентрикулярных клапанов и предсердий по вектору, который максимизирует длинную ось сердца. Идеально, если это изображение доступно у каждого пациента, обеспечивая оптимальное качество визуализации. Однако это не всегда возможно, так как передача ультразвука ограничена межреберными промежутками.

Изменения в структуре сердца из-за патологии и изменения грудной клетки также могут сделать получение идеального изображения невозможным. Для оптимального позиционирования датчика для апикальных видов настоятельно рекомендуется использование специализированной кровати с вырезом, обеспечивающей лучшее расположение верхушки. Во время исследования изменение положения пациента может улучшить качество изображения различных апикальных видов.

В нормальном сердце длинная ось от основания левого предсердия до верхушки левого желудочка должна состоять примерно из двух третей левого желудочка и одной трети левого предсердия. Это субъективное руководство помогает убедиться, что левый желудочек не укорочен.

Кроме того, левый желудочек должен сужаться к эллипсоидной форме на верхушке. Если желудочек укорочен, верхушка будет казаться более округлой.

5.1. Вид четырёх камер (A4C)

Первый апикальный вид, который нужно получить, — это вид четырёх камер (A4C). Для получения этого вида датчик устанавливается в точке пальпируемого верхушечного толчка с ориентиром маркера в направлении кровати. Изображение настраивается так, чтобы все четыре камеры были видны, при этом структуры левой стороны сердца отображаются в правой части сектора, а структуры правой стороны — в левой.

В нормальном сердце верхушка левого желудочка находится в верхней центральной части сектора, а правый желудочек имеет треугольную форму и значительно меньшую площадь. Миокард должен быть равномерно виден от верхушки до атриовентрикулярных клапанов, а модераторная трабекула должна быть идентифицирована в апикальной части правого желудочка.

Полное движение двух створок митрального клапана и двух створок трёхстворчатого клапана (септальная и задняя либо передняя) должно быть визуализировано. Стенки и перегородки каждой камеры должны быть видны для оценки размеров и функций.

Наблюдение за этим видом во время дыхания позволяет оператору оценить зависимость желудочков друг от друга, аномалии движения перегородки и аневризматическое движение межпредсердной перегородки.

Первый видеоклип должен включать полный вид всех четырёх камер, включая полную визуализацию предсердий для оценки общей перспективы размеров камер. Для облегчения количественной оценки и наблюдения за региональным движением стенок размер сектора следует уменьшить, чтобы включать только желудочки. Этот меньший размер сектора также рекомендуется для продольной оценки деформации и 3D-измерения объёмов.

На этом уровне следует записать один или два дополнительных клипа в 2D, а также дополнительные клипы для продвинутой визуализации.

5.2. Вид, сфокусированный на правом желудочке (RV-Focused View)

Для получения вида, сфокусированного на правом желудочке, сначала получают стандартный вид A4C. Затем датчик слегка поворачивают против часовой стрелки, оставаясь в области верхушки, чтобы максимально увеличить отображение правого желудочка (РЖ).

Плоскость изображения должна быть сохранена в центре левого желудочка (ЛЖ), избегая наклона вперёд, который приводит к появлению вида пяти камер. Необходимо выполнить мелкие корректировки, чтобы максимально увеличить область РЖ. Этот вид рекомендуется для линейной оценки и измерения площади РЖ.

В некоторых случаях может потребоваться альтернативное позиционирование датчика с наклоном в направлении правого сердца или сдвигом к более медиальному окну в верхнем межреберье. Любой из этих манёвров может быть использован для выравнивания вектора кольца трёхстворчатого клапана (TV) для измерения систолического смещения кольца TV (TAPSE) и скорости.

Рекомендуется использовать функцию увеличения (zoom) для кольца TV при измерении TAPSE. Для лабораторий с технологией оценки деформации (strain imaging) эти виды могут быть оптимизированы для оценки продольной деформации РЖ. Рекомендуется записать не менее двух клипов этого вида.

5.3. Вид пяти камер (A5C)

Вид пяти камер получают из вида A4C путём наклона ультразвукового луча вперёд до тех пор, пока не станут видны выходной тракт ЛЖ (LVOT), аортальный клапан (АК) и проксимальная часть восходящей аорты (Asc Ao).

Исследование в этом виде должно быть сосредоточено на LVOT, АК и митральном клапане (МК). Следует записать видеоклип этого вида. При визуализации за пределами аортального выброса в этом виде также может быть видна часть верхней полой вены (SVC), входящей в правое предсердие (ПП).

Продолжение наклона вперёд может в некоторых случаях позволить визуализировать RVOT и PV. Однако этот вид RVOT не считается частью стандартного исследования.

5.4. Вид венечного синуса (CS View)

Вид CS получают из вида A4C путём наклона датчика назад для визуализации венечного синуса (CS), который выглядит как трубчатая структура, замещающая митральный клапан между ЛЖ и ЛП. Венечный синус заканчивается вблизи соединения септальной створки TV и ПП.

На соединении CS с ПП может быть визуализирована мембраноподобная структура, называемая заслонкой Тебезия. В этом виде также может быть видна заслонка Евстахия в ПП, а также нижняя полая вена (IVC).

5.5. Вид двух камер (A2C)

Вид двух камер получают из полного вида A4C путём поворота датчика примерно на 60° против часовой стрелки. В этом виде визуализируются левое предсердие (ЛП), митральный клапан (МК) и ЛЖ.

CS может быть виден в короткой оси, расположенный в атриовентрикулярной борозде. Также могут быть видны другие структуры, такие как ушко ЛП в правой части сектора и левая верхняя лёгочная вена (Pulvn).

Следует записать два клипа этого вида: один полный сектор, демонстрирующий весь ЛЖ и ЛП, и второй с фокусом только на ЛЖ.

5.6. Апикальный вид длинной оси (трёхкамерный вид, A3C)

Апикальный вид длинной оси, также называемый трёхкамерным видом, получают путём поворота датчика на 60° против часовой стрелки из вида A2C. В этом виде визуализируются ЛП, МК, ЛЖ, АК и аорта.

Как и в виде двух камер, следует записать два клипа: один с полным сектором от верхушки до основания ЛП и второй с фокусом на ЛЖ.

5.7. Виды A4C и A2C для визуализации предсердий и лёгочных вен (Pulvns)

Из стандартного вида A4C для оптимизации визуализации предсердий глубина изображения должна быть увеличена, чтобы можно было видеть примерно 2 см за пределами предсердий. Это позволит визуализировать лёгочные вены, впадающие в предсердия.

Фокусная зона (если доступна) должна быть установлена на уровне атриовентрикулярных клапанов и/или чуть позади предсердий — в зависимости от того, где анатомия демонстрируется наиболее чётко. Усиление и компенсация по времени (TGC) должны быть настроены для оптимизации B-режима изображения. Следует записать видеоклип, демонстрирующий лёгочные вены, впадающие в ЛП.

Максимальная визуализация ЛП не всегда совпадает с оптимальной визуализацией ЛЖ. Для лучшего отображения ЛП датчик следует установить так, чтобы максимально расширить основание предсердия, а затем настроить его для максимизации длинной оси камеры, избегая укорочения. Этот вид следует записать для количественной оценки размеров камеры.

Аналогично датчик следует reposition (переместить), чтобы получить оптимальный вид ПП для дальнейшей количественной оценки. Следует записать клипы, специально предназначенные для количественной оценки.

Возвращаясь к виду A2C, процесс следует повторить для получения оптимальных данных в двухкамерном виде ЛП. При правильном позиционировании длинная ось ЛП в виде A2C должна отличаться от длинной оси в виде A4C не более чем на 5 мм.

6. Субкостальное окно и виды (SC Window)

Субкостальное окно используется для оценки сердца, перикарда, толщины свободной стенки РЖ и крупных сосудов, расположенных в брюшной полости (IVC, SVC, печёночные вены и брюшная аорта). Это окно может быть особенно полезным для визуализации сердца, если изображения через парастернальное окно являются субоптимальными.

Субкостальный вид получают с пациентом, лежащим на спине, с расслабленными мышцами живота. Сгибание коленей может помочь расслабить мышцы живота, облегчая получение видов. Изображение может быть улучшено, если оно получено на задержке вдоха.

6.1. Субкостальный вид четырёх камер (SC Four-Chamber View)

Субкостальная визуализация начинается с установки датчика на животе пациента в области соединения рёбер (мечевидный отросток), с ориентировочным маркером, направленным влево пациента, примерно на позицию «3 часа».

Датчик направляется к левому плечу пациента, пересекающему сердце в четырёхкамерной ориентации. В этом виде можно оценить ПП, трёхстворчатый клапан, ЛП, митральный клапан, ЛЖ, межпредсердную и межжелудочковую перегородки.

Этот вид особенно важен для оценки перегородок на предмет дефектов, а также для измерения толщины стенки РЖ, так как ультразвуковой луч перпендикулярен перегородкам. Следует записать видеоклип.

7. Виды из области яремной вырезки (SSN Views)

7.1. Вид длинной оси (SSN Long-Axis View)

Пациент укладывается на спину с подушкой под плечами, чтобы голова могла быть откинута назад. Лицо пациента поворачивается влево. Датчик устанавливается в области яремной вырезки (SSN) с ориентировочным маркером, изначально направленным на «12 часов».

Постепенно датчик поворачивается по часовой стрелке в направлении левого плеча пациента (на «1 час») и наклоняется, чтобы пересечь плоскость, проходящую через правый сосок и кончик лопатки слева.

В этом виде визуализируются восходящая, поперечная и нисходящая части аорты, а также устья плечеголовной артерии, левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии. Правая лёгочная артерия (PA) визуализируется в поперечном сечении.

7.2. Дополнительные виды из области яремной вырезки (Appendix Views)

Дополнительные виды из яремной вырезки включают вариации углов наклона и поворота датчика для оценки сосудов и аорты. Эти виды могут быть полезны для оценки патологий крупных сосудов. Конкретные настройки и рекомендации приведены в приложении.

2. Двухмерные измерения

1. Вид PLAX (парастернальная длинная ось)

Левый желудочек (ЛЖ).

Толщина стенок ЛЖ и размер камеры измеряются в конце диастолы, которая определяется как первый кадр видео сразу после закрытия створок митрального клапана (МК). Если движение створок митрального клапана не видно, конец диастолы может быть определён как пик R-зубца на электрокардиограмме. Изображение должно демонстрировать камеру по центральной оси, чтобы максимизировать размер.

Папиллярные мышцы не должны быть видны в виде PLAX. Электронный измерительный штангенциркуль размещается на границе компактного миокарда межжелудочковой перегородки (МЖП) и проводится перпендикулярно длинной оси ЛЖ до внутренней границы компактного миокарда задней стенки (ЗС). Измерение проводится на уровне чуть ниже кончиков створок МК.

МЖП и ЗС ЛЖ должны измеряться одновременно и на том же уровне, что и конечный диастолический размер ЛЖ. Только компактная ткань перегородки должна включаться в измерение, при этом важно избегать включения трабекул правого желудочка (ПЖ), места прикрепления модераторной трабекулы или элементов аппарата трикуспидального клапана (ТК) в толщину перегородки.

Для измерения МЖП штангенциркуль размещается на границе, где полость ПЖ соприкасается с компактным миокардом МЖП, и проводится до границы, где МЖП соединяется с полостью ЛЖ. Для измерения ЗС ЛЖ штангенциркуль размещается на границе компактной ЗС и полости ЛЖ и проводится до границы между ЗС и перикардиальной оболочкой. Следует избегать включения элементов аппарата МК в измерение.

Для получения чётких различий между задней стенкой и створками или хордами следует просматривать видеопетлю покадрово. Конечный систолический размер ЛЖ измеряется в момент наименьшего размера камеры, обычно в кадре, предшествующем начальному диастолическому открытию МК, непосредственно дистально к кончикам створок МК.

Исключением из этого правила является наличие изолированного утолщения базальной части перегородки (сигмовидной перегородки или выступа перегородки). В таком случае местоположение измерения как в систолу, так и в диастолу следует немного сдвинуть в сторону верхушки ЛЖ, чтобы избежать влияния утолщённого участка, делая все линейные измерения на этом уровне. Все измерения должны оставаться перпендикулярными длинной оси желудочка.

Проксимальный RVOT (выходной тракт ПЖ).

Проксимальный RVOT измеряется в виде PLAX в конце диастолы. Штангенциркуль размещается на границе компактной передней стенки ПЖ и полости ПЖ, затем линия проводится до места соединения перегородки и аорты.

Переднезадние размеры ЛП (левого предсердия).

Для измерения переднезадних размеров ЛП предпочтительна двухмерная линейная техника, но также можно использовать режим М. ЛП измеряется в конце систолы методом «от края до края».

Для двухмерной техники штангенциркуль размещается на уровне синуса Вальсальвы корня аорты и проводится до края задней стенки ЛП, перпендикулярно предполагаемой длинной оси камеры предсердия.

LVOT и аортальное кольцо.

Диаметры LVOT и аортального кольца измеряются на увеличенных изображениях PLAX, отображающих LVOT и аортальный клапан (АК). Изображение должно быть оптимизировано для демонстрации центральной оси LVOT с визуализацией точек прикрепления створок АК (кольцо).

Диаметр аортального кольца измеряется от внутренней границы до внутренней границы точек прикрепления правой и некоронарной створок при максимальном открытии клапана в середине систолы.

Для измерения диаметра LVOT с использованием аналогичной методики «от внутреннего края до внутреннего края» измерение проводится на расстоянии примерно 3–10 мм от плоскости клапана в середине систолы. Границы для измерения включают компактный миокард перегородки желудочка и переднюю створку МК. Позиция измерения диаметра должна соответствовать месту размещения объёма выборки для PW-допплера LVOT.

Восходящая аорта (Asc Ao).

Несколько измерений аорты выполняются в виде PLAX. Все измерения проводятся перпендикулярно длинной оси сосуда в его максимальном размере методом «от края до края» в конце диастолы.

Диаметр синусов Вальсальвы (SoVAo) измеряется в месте максимального диаметра синуса.

Измерение синотубулярного соединения проводится в точке перехода дистальных синусов в начальную часть трубчатой аорты.

Трубчатая часть восходящей аорты измеряется в её наибольшем диаметре, выше уровня аортальных синусов.

Для визуализации восходящей аорты может потребоваться переместить датчик в более высокое парастернальное окно, ближе к грудине, или проводить исследование на задержке выдоха.

2. Вид PSAX (Парастернальная короткая ось)

RVOT.

Проксимальный и дистальный RVOT измеряются в виде PSAX, ориентированном на уровень створок АК в конце диастолы. Штангенциркуль размещается на границе компактного миокарда передней стенки ПЖ и полости ПЖ, затем линия проводится до интерфейса «кровь-ткань» корня аорты.

Дистальный RVOT измеряется методом «от внутреннего края до внутреннего края» в конце диастолы непосредственно перед PV (лёгочным клапаном).

Главная лёгочная артерия (PA).

Главная PA измеряется посередине между PV и бифуркацией лёгочной артерии методом «от внутреннего края до внутреннего края» в конце диастолы.

3. Апикальные виды

Объём ЛЖ.

Расчёт объёма ЛЖ и фракции выброса (ФВ) на основе линейных измерений не рекомендуется и не должен быть включён в отчёт.

Метод суммирования дисков (двухплоскостной).

Метод суммирования дисков является рекомендуемой техникой для измерения объёма ЛЖ в 2D.

Апикальные виды должны использоваться с уменьшенным сектором, отображающим только ЛЖ, аппарат МК и небольшую часть ЛП для улучшения разрешения камеры при максимальной частоте кадров.

Верхушка ЛЖ должна быть центрирована в секторе, а длинная ось камеры максимизирована.

Измерения объёма ЛЖ выполняются путём обведения полости ЛЖ вдоль интерфейса компактного и некомпактного миокарда стенки камеры. Эти измерения проводятся в апикальных четырёх- и двухкамерных видах в конце диастолы (максимальная площадь) и в конце систолы (минимальная площадь).

Папиллярные мышцы и трабекулы исключаются из обведения и считаются частью полости камеры. Обведение заканчивается горизонтальной линией, проведённой через ЛЖ на уровне кольца МК. Из центра этой линии вертикальная линия проводится до самой удалённой точки верхушки для расчёта высоты дисков.

Разница в длине ЛЖ между четырёхкамерным (A4C) и двухкамерным (A2C) видами не должна превышать 10%. Многие системы предлагают полуавтоматические алгоритмы отслеживания эндокарда для расчёта объёмов и фракции выброса. Эти системы должны отображать отслеживание эндокарда в течение всего сердечного цикла для оценки качества данных. Ошибки отслеживания могут быть скорректированы вручную.

Следует всегда записывать отслеживающие петли, чтобы интерпретатор мог оценить качество данных. Аналогично, исходные данные петель, использованных для обведения методом суммирования дисков, должны быть сохранены как часть исследования.

Если определение эндокарда снижено, настоятельно рекомендуется использование контрастных агентов ультразвука (UEA), которые могут значительно улучшить количественные измерения.

Трёхмерный объём ЛЖ.

Если доступна, предпочтительной является оценка объёма и функции ЛЖ с использованием 3D-алгоритмов, а не метода суммирования дисков. Все обсуждённые выше техники оптимизации изображения ЛЖ применимы к 3D-визуализации.

Важно расположить ЛЖ таким образом, чтобы вся камера была захвачена в объёме с максимально возможной частотой кадров. Многие системы предлагают полуавтоматические алгоритмы для расчёта и отображения объёма.

Эта техника потенциально обеспечивает наилучшую корреляцию объёмов, полученных при эхокардиографии, с эталонными стандартами при хорошем качестве изображения.

Как и в 2D-методах, необходимо предоставлять полное отображение отслеживания и набора объёмов, чтобы интерпретатор мог оценить качество информации. Лабораториям эхокардиографии рекомендуется разработать стандартизированные рабочие процессы для обработки и отчётности 3D-данных.

Объём левого предсердия (ЛП).

Как указано выше, изображения ЛП в 2D следует получать и оптимизировать независимо перед выполнением количественной оценки объёма.

Сначала следует определить максимальный объём ЛП в конце систолы.

Контуры эндокарда ЛП в видах A4C и A2C следует обвести.

Обведение ЛП завершается линией, проведённой от одного края кольца митрального клапана до противоположного края. Ушко ЛП и лёгочные вены (Pulvns) не должны быть включены в обведение.

Длина ЛП измеряется в видах A4C и A2C от центра кольца митрального клапана до внутреннего края самой удалённой части верхней стенки ЛП.

Длина ЛП, измеренная в видах A4C и A2C, должна отличаться друг от друга не более чем на 5 мм. Если различие больше, апикальные виды следует пересмотреть. Большинство ультразвуковых систем автоматически рассчитывают объём ЛП по двухплоскостному методу, используя метод «площадь-длина» и метод суммирования дисков.

При использовании метода «площадь-длина» для расчёта объёма ЛП используется меньшая из двух длин, измеренных в A4C или A2C. В методе дисков используется большая из двух длин. Метод суммирования дисков предпочтителен для расчёта объёма ЛП, так как он меньше зависит от предположений о форме ЛП.

Поскольку расчёт объёма варьируется в зависимости от метода, важно, чтобы лаборатория последовательно использовала одну и ту же технику.

4. Линейные размеры правого желудочка (ПЖ).

В виде A4C, сфокусированном на ПЖ, продольный конечный диастолический размер ПЖ измеряется проведением линии от середины кольца трикуспидального клапана (ТК) до границы компактного миокарда на верхушке камеры.

Диаметр ПЖ включает максимальный поперечный диаметр в базальной трети ПЖ в конце диастолы, а также линейный размер в средней части камеры, измеряемый на уровне папиллярных мышц в конце диастолы.

5. Площадь правого желудочка (ПЖ).

В виде A4C, сфокусированном на ПЖ, площадь ПЖ измеряется обведением границы между компактным миокардом и кровью от кольца ТК до верхушки и обратно к кольцу ТК.

Измерение проводится как в конце диастолы, так и в конце систолы, что позволяет рассчитать фракционное изменение площади ПЖ.

Для измерений ПЖ папиллярные мышцы, трабекулы и модераторная трабекула включаются в площадь камеры. Для получения точных измерений вид должен демонстрировать весь ПЖ в правильно ориентированном виде, сфокусированном на ПЖ.

6. Объём правого предсердия (ПП).

В виде A4C следует получить отдельный вид, сфокусированный на ПП, и оптимизировать его. В конце систолы проводится обведение границы между кровью и тканями ПП, исключая ушко ПП, верхнюю и нижнюю полые вены (SVC и IVC) до уровня кольца ТК.

От середины кольца ТК проводится вертикальная линия к середине верхней базальной стенки ПП. Для расчёта объёма ПП используется одноплоскостной метод суммирования дисков.

4. Виды SC (Субкостальное окно)

IVC (нижняя полая вена).

Диаметр IVC измеряется из субкостального вида длинной оси (SC Long-Axis View) при положении пациента на спине. Измерение проводится на расстоянии 1–2 см от места впадения IVC в правое предсердие.

Диаметр IVC измеряется в его максимальном размере, обычно во время выдоха. Достаточно длительная запись видеопетли должна быть выполнена для наблюдения изменений диаметра IVC в течение дыхательного цикла.

Если центральное венозное давление (ЦВД) нормально, диаметр IVC обычно уменьшается более чем на 50% от его значения при выдохе. Если этого не происходит или наблюдается менее выраженный коллапс, пациента следует попросить выполнить быстрый вдох через нос («sniff»), чтобы вызвать более значительное изменение внутригрудного давления, и записать движение IVC повторно.

Эта информация вместе с диаметром IVC используется для оценки давления в правом предсердии.

5. Дополнительные измерения в виде SC (субкостальное окно)

2. Печёночные вены (Hvns).

Печёночные вены оцениваются в субкостальном виде длинной оси (SC Long-Axis View) при том же положении пациента. Следует визуализировать впадение печёночных вен в нижнюю полую вену (IVC) и записать видеоклип.

6. Виды SSN (из яремной вырезки)

1. Длинная ось восходящей аорты (Asc Ao).

Измерения восходящей, поперечной и нисходящей частей аорты выполняются в виде длинной оси из яремной вырезки (SSN Long-Axis View). Датчик устанавливается в области яремной вырезки с ориентиром маркера на «12 часов», а затем поворачивается по часовой стрелке в направлении левого плеча пациента.

Для визуализации восходящей аорты и её начальных ветвей (плечеголовная, левая общая сонная и левая подключичная артерии) проводится оптимизация изображения. Измерения выполняются методом «от внутреннего края до внутреннего края» на уровне максимальных диаметров сосуда.

7. Рекомендации по улучшению точности измерений

Использование увеличения (Zoom).

Для получения максимально точных измерений рекомендуется использование функции увеличения при работе с областями интереса (ROI).

Повторное покадровое изучение.

Для уменьшения ошибок измерений видеопетли следует изучать покадрово, чтобы чётко отделить интересующие структуры от артефактов.

Стандартизация измерений.

Лаборатория должна придерживаться стандартизированных методик выполнения измерений, включая определение правильных уровней срезов и использование одинаковых методов для всех исследований пациента.

Контроль качества.

Все измерения должны быть сохранены как в виде численных данных, так и в виде исходных видеопетлей, чтобы обеспечить возможность повторной интерпретации при необходимости.

1. Измерения в режиме М

Рутинные линейные измерения в режиме М для количественной оценки не рекомендуются. Однако комитет по разработке рекомендаций рекомендует записывать стандартные виды PLAX для митрального клапана (МК) и левого желудочка (ЛЖ), так как они предоставляют уникальные диагностические данные, которые учитывают временные события (например, движение створок МК, движение перегородки и задней стенки).

1.1 TAPSE (систолическое смещение кольца трикуспидального клапана)

TAPSE измеряет продольную систолическую функцию правого желудочка (ПЖ).

Измерение выполняется в виде A4C. Курсор режима М должен быть выровнен вдоль свободной стенки ПЖ максимально перпендикулярно латеральному кольцу трикуспидального клапана (ТК) и параллельно движению кольца ТК.

Кольцо ТК должно быть максимально увеличено без исключения анатомических структур. Измеряется расстояние перемещения переднего края кольца ТК от конца диастолы к верхушке в конце систолы.

1.2 Нижняя полая вена (IVC)

В режиме М через субкостальное окно измеряется диаметр IVC и индекс коллапса IVC.

Курсор режима М размещается на IVC примерно в 1–2 см от соединения с правым предсердием (ПП). Диаметр IVC измеряется в состоянии покоя и при нормальном дыхании, а также во время выполнения манёвра «sniff».

Индекс коллапса рассчитывается как отношение измеренных диаметров. Важно, чтобы курсор режима М пересекал IVC строго перпендикулярно, чтобы избежать переоценки диаметра.

1.3 Аортальный клапан (АК)

В некоторых случаях использование режима М для АК может быть полезным для определения временных событий и мониторинга времени открытия и закрытия клапана.

Клиническим примером является измерение степени открытия АК у пациентов с левожелудочковыми вспомогательными устройствами.

2. Цветовое допплеровское картирование (CDI)

CDI рутинно используется практически во всех видах и окнах после получения 2D-изображений. CDI не является независимой техникой визуализации, поэтому оно должно интерпретироваться в контексте связанных режимов (М-режим, 2D или 3D).

Рекомендуется сначала записывать анатомическое изображение, а затем проводить исследование CDI.

Для нормального кровотока достаточно одной оценки CDI. Для патологических или эксцентричных потоков рекомендуется использование нескольких видов, наклонов и срезов для полной характеристики патологии.

Если необходимо, ширину сектора можно уменьшить для улучшения частоты кадров, но сектор не должен быть настолько узким, чтобы исключались части интересующей области.

2.1 RVOT, PV и PA

CDI используется для оценки выходного тракта ПЖ (RVOT), лёгочного клапана (PV) и лёгочной артерии (PA) на предмет систолического потока, регургитации клапана и шунтов.

Эти структуры оцениваются в видах PLAX, PSAX и субкостальном окне. Настройки CDI должны быть установлены на скорости 50–70 см/с, но могут быть снижены для оценки потоков с низкой скоростью.

2.2 Входной тракт ПЖ и трикуспидальный клапан (ТК)

ТК оценивается с использованием CDI в виде входного тракта ПЖ (PLAX), в PSAX на уровне АК, в A4C, апикальном виде, сфокусированном на ПЖ, и в субкостальных видах.

В каждом виде оцениваются как прямой поток, так и регургитация клапана. Начальная скорость цветового потока должна быть установлена в пределах 50–70 см/с, особенно если наблюдается регургитация ТК.

Для отображения потоков с низкой скоростью могут потребоваться оптимизация скорости и усиление. Плоскости вне оси следует использовать для полной характеристики струй регургитации. CDI также используется для точного выравнивания курсоров PW и CW допплера с потоком.

2.3 Входной тракт ЛЖ и митральный клапан (МК)

МК оценивается с помощью CDI из видов PLAX, PSAX, A4C, A2C и длинной оси. При необходимости можно использовать субкостальные виды.

Чтобы наиболее эффективно продемонстрировать цветовые допплеровские скорости через МК в ЛЖ, клапан должен быть расположен в центре сектора, чтобы вся область клапана была включена в цветовой блок. Датчик следует наклонять и поворачивать через клапан для идентификации стенозных или регургитационных струй.

Дополнительные видеопетли CDI записываются в случае необходимости для полной демонстрации потоков. Прямой поток лучше всего виден в виде A4C, который наиболее параллелен потоку через клапан.

Регургитационные струи должны быть тщательно картированы, так как они могут существенно изменяться в разных плоскостях изображения.

2.4 LVOT и АК

LVOT и АК оцениваются, совмещая серые изображения с CDI в видах PLAX, PSAX, апикальном пятикамерном (A5C) и апикальном длинной оси.

АК оценивается для определения ламинарного или турбулентного прямого потока в систолу и турбулентных струй регургитации в диастолу. Цветовой блок должен охватывать как LVOT, так и АК.

Если в LVOT наблюдаются турбулентные потоки, могут потребоваться увеличенные изображения для определения локализации аномального потока.

2.5 Аортальная дуга

Для исследования дуги аорты цветовой блок выравнивается с интересующим сегментом, и оператор должен манипулировать датчиком, чтобы продемонстрировать восходящую аорту (Asc Ao), поперечную дугу и нисходящую аорту (Desc Ao) под лучшим углом для визуализации цветового заполнения.

Так как аорта находится близко к датчику, некоторые системы автоматически увеличивают предел Найквиста до высоких значений, и его может потребоваться уменьшить для достижения оптимального цветового заполнения.

2.6 Лёгочные вены (Pulvns)

Pulvns оцениваются с помощью CDI в виде A4C.

Этот вид чаще всего параллелен потоку и позволяет визуализировать три из четырёх Pulvns. Ангуляция датчика в сторону апикального пятикамерного вида может помочь визуализировать четвёртую вену — правую верхнюю лёгочную вену.

Для визуализации Pulvns глубина изображения должна быть установлена таким образом, чтобы вены были видны на входе в левое предсердие. Размер цветового блока следует уменьшить для увеличения частоты кадров.

2.7 Печёночные вены (Hvns)

Hvns оцениваются из субкостального окна.

Цветовой допплер обычно настраивается для отображения средней печени, так как она чаще всего находится под оптимальным углом для допплера. Цветовой блок ROI следует установить таким образом, чтобы визуализировать поток крови в Hvns на входе в IVC.

2.8 Нижняя полая вена (IVC)

В субкостальном виде длинной оси IVC цветовой блок должен быть установлен под углом ≤60° для лучшей визуализации цвета.

Скорости цветового потока должны быть уменьшены, а усиление настроено для достижения чёткого цветового заполнения IVC. Вся видимая длина IVC должна быть исследована с использованием CDI.

2.9 Межпредсердная перегородка (IAS)

Межпредсердная перегородка может быть визуализирована из видов A4C, PSAX и субкостальных окон.

Глубина изображения или увеличивающий блок должны быть настроены таким образом, чтобы правое предсердие, межпредсердная перегородка и левое предсердие занимали как можно больше пространства в секторе.

CDI настраивается с использованием низкой скорости и усиления для оптимизации визуализации. Вся длина межпредсердной перегородки должна быть включена, чтобы выявить возможные струи, пересекающие перегородку.

3. Измерения спектрального допплера

Эта секция посвящена рутинным измерениям спектрального допплера, выполняемым во время полного исследования ТТЭ. Лаборатории должны разработать стандарты для выполняемых измерений. Клинические обстоятельства могут диктовать необходимость изменения количества исследуемых циклов.

Измерения должны проводиться на записанных видеопетлях и сохраняться как отдельные кадры. Это позволит выполнять измерения допплера как во время исследования, так и интерпретирующим врачом.

Общие принципы

Курсор допплера должен быть максимально выровнен параллельно потоку крови, чтобы минимизировать погрешности.

Скорость прокрутки (sweep speed) должна быть установлена на 100 мм/сек.

Настройки базовой линии и частоты повторения импульсов (PRF) должны быть индивидуально оптимизированы для каждого клапана и скорости потока, чтобы обеспечить наилучшее качество сигнала без артефактов aliasing.

Максимальный допплеровский сдвиг фиксируется, когда ультразвуковой луч параллелен потоку. При угле отклонения от параллельного направления на 20° измеряемая скорость уменьшается всего на 6%, поэтому допуск на небольшие отклонения практически не влияет на точность.

3.1 RVOT и лёгочный клапан (PV)

Прямой поток через RVOT оценивается в видах PLAX или PSAX. Предпочтителен вид, обеспечивающий наилучший угол допплера параллельно потоку.

RVOT:

PW-допплеровский объём выборки (4–5 мм) устанавливается в центре RVOT на 5–10 мм проксимальнее PV. Нормальный спектральный сигнал имеет нисходящее направление и соответствует систоле. Пик скорости и интеграл времени-скорости (VTI) измеряются.

PV:

CW-допплер используется для записи сигнала потока через клапан. Курсор ориентируется максимально параллельно потоку через клапан. Пиковая систолическая скорость PV измеряется, а внешний край сигнала скорости обводится для расчёта VTI.

Если присутствует лёгочная регургитация, она отображается CW-допплером. Полный диастолический сигнал потока регургитации фиксируется, и конечная диастолическая скорость может быть измерена.

3.2 Трикуспидальный клапан (ТК)

Прямой поток через ТК измеряется с помощью PW-допплера.

PW-допплер: Объём выборки (1–3 мм) размещается у кончиков открытых створок клапана в диастолу. Спектральный сигнал должен демонстрировать два волновых пика: раннедиастолический (E) и волна сокращения предсердия (A).

CW-допплер: Используется для получения максимальной скорости струи трикуспидальной регургитации для оценки давления в ПЖ.

3.3 Митральный клапан (МК)

PW-допплер: Используется для характеристики диастолического потока через МК и записи пиковых скоростей волн E и A, а также времени замедления (deceleration time) раннедиастолической волны.

CW-допплер: Применяется для измерения среднего градиента и времени половинного давления (pressure half-time), если присутствует митральная регургитация или другие патологии клапана.

3.4 LVOT и АК

PW-допплер: Сигнал скорости через LVOT записывается с объёмом выборки, установленным примерно на 5 мм проксимальнее АК.

CW-допплер: Используется для оценки спектрального сигнала через АК. Пиковая скорость, интеграл времени-скорости (VTI), а также средний и пиковый градиенты рассчитываются на основе спектрального профиля.

Если присутствует аортальная регургитация, CW-допплер используется для записи регургитационного потока и измерения времени половинного давления (pressure half-time).

3.5 Аортальная дуга и нисходящая аорта (Desc Ao)

CW-допплер: Используется для оценки Desc Ao на наличие обструкций, ограничивающих поток.

PW-допплер: Применяется для исследования различных участков восходящей аорты (Asc Ao), поперечной дуги и Desc Ao. Это помогает выявить патологические изменения аорты и уточнить расположение обструктивных поражений, таких как коарктация аорты.

Цветовой допплер: Используется для направления PW-допплеровского объёма выборки на область обструкции. PW-допплер также применяется для оценки диастолического обратного потока, связанного с аортальной регургитацией, разрывом синуса Вальсальвы, несоответствием аорты у пожилых пациентов, артериовенозными фистулами верхних конечностей или аортальной диссекцией.

Для рутинного анализа потока в Desc Ao образец выборки устанавливается на 10 мм ниже отхождения левой подключичной артерии, с использованием объёма выборки 3–5 мм.

3.6 Лёгочные вены (Pulvns)

Входящий поток из Pulvns в левое предсердие лучше всего визуализируется в видах A4C или апикальном пятикамерном (A5C).

Обычно правая верхняя лёгочная вена или, иногда, правая нижняя вена имеют направление потока, наиболее параллельное курсу допплера.

Объём выборки (3–5 мм) размещается на 10 мм проксимальнее впадения вены в левое предсердие. Цветовой допплер помогает позиционировать выборку.

Спектральный сигнал обычно трифазный, включая:

S-волну (систолический поток),

D-волну (раннедиастолический поток),

А-волну (обратный поток при сокращении предсердия).

Поток регистрируется у всех пациентов. В определённых случаях может быть измерена продолжительность волны A и сравнена с длительностью волны A митрального клапана.

3.7 Печёночные вены (Hvns)

Поток крови в Hvns имеет три основных компонента:

S-волну (поток в IVC в систолу),

D-волну (поток в IVC в раннюю диастолу),

А-волну (обратный поток при сокращении предсердия).

Некоторые пациенты демонстрируют четвёртую компоненту – короткую волну обратного потока после S-волны.

Объём выборки 3–5 мм размещается в средней печёночной вене на 1–2 см проксимальнее её впадения в IVC. Поток оценивается в течение полного дыхательного цикла. Хотя абсолютные пиковые скорости не являются рутинным измерением, характер сигнала имеет диагностическое значение.

3.8 Допплер ткани митрального и трикуспидального колец

Тканевой допплер используется для записи продольных скоростей движения латерального и медиального колец МК, а также латерального кольца ТК.

Угол между потоком и лучом допплера должен быть максимально параллелен.

Используются специальные пресеты для тканевого допплера с объёмом выборки 5–10 мм, чтобы захватить движение кольца.

Скорости обозначаются как:

s' (систола),

e' (ранняя диастола),

a' (сокращение предсердия).

Эти измерения важны для оценки функций ЛЖ и диастолического наполнения. Для правого сердца наиболее значимым показателем является скорость s', так как она коррелирует с общей систолической функцией ПЖ.

1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ

1.1 Исследование с использованием взбалтываемого физиологического раствора

Взбалтываемый физиологический раствор («пузырьковое исследование») используется для оценки наличия межпредсердных шунтов, таких как открытое овальное окно или дефект межпредсердной перегородки, а также внутрилёгочных шунтов, которые могут быть вызваны артериовенозными мальформациями лёгких или гепатолёгочным синдромом (таблицы 7.1–7.4). Взбалтываемый раствор также применяется при подозрении на наличие стойкой левой верхней полой вены (таблица 7.5).

Хотя использование взбалтываемого раствора не является рутинной процедурой для всех исследований ТТЭ, эхокардиографическая лаборатория должна быть оборудована расходными материалами и соответствующим персоналом для выполнения этой процедуры по запросу во время стандартного исследования. Требуется внутривенный доступ.

Для оценки межпредсердного или внутрилёгочного шунта используются окна визуализации, которые обеспечивают лучший обзор межпредсердной перегородки. Вид A4C предпочтителен, так как он позволяет избежать теней от левых отделов сердца. Если апикальные окна имеют низкое качество, может быть использован субкостальный четырёхкамерный вид (таблица 7.4).

При выполнении пузырькового исследования важно синхронизировать запись видеопетли с введением раствора, чтобы определить, сколько сердечных сокращений проходит до появления пузырьков в левом предсердии. Это помогает отличить внутрисердечный шунт от экстракардиального шунта в лёгких. Появление пузырьков в течение трёх-шести ударов после полного заполнения правого предсердия свидетельствует о внутрисердечном шунте. Запись должна включать как минимум 20 последовательных ударов, начиная с момента, когда правое предсердие свободно от пузырьков, затем показывая их поступление в правое предсердие и возможный переход в левое предсердие через шунт. При этом используется тканевая гармоническая визуализация для улучшения отображения пузырьков (таблицы 7.1 и 7.3).

Для введения раствора требуются два шприца по 10 мл и трёхходовой кран. В один шприц набирают 8–10 мл физиологического раствора и не более 0,5 мл воздуха. Смесь энергично взбалтывают между шприцами и быстро вводят через вену предплечья или кисти. Если шунт не обнаружен, процедуру повторяют. Для выявления шунта могут использоваться манёвры, такие как кашель, проба Вальсальвы и компрессия живота (таблица 7.2). Противопоказаниями к использованию взбалтываемого раствора являются известные значительные право-левые шунты и беременность.

1.2 Использование ультразвуковых контрастных агентов (UEA)

Руководства по применению UEA опубликованы и широко признаны. Хотя детальное описание использования UEA выходит за рамки данного документа, их применение считается неотъемлемой частью рутинного трансторакального исследования. Эхокардиографическая лаборатория должна быть оборудована расходными материалами и персоналом для выполнения процедуры по запросу.

Показания: Единственным одобренным FDA показанием для использования UEA является опacификация полости ЛЖ и улучшение визуализации эндокардиальной границы ЛЖ. UEA применяются у пациентов с низким качеством изображений, когда невозможно определить движение эндокарда в двух или более сегментах ЛЖ в любом из трёх апикальных видов. Кроме того, UEA могут применяться для оценки внутрисердечных тромбов и масс при ограниченной визуализации. Плохое качество допплеровских сигналов, особенно CW-допплер для оценки трикуспидальной регургитации и аортального стеноза, также может быть улучшено с помощью UEA.

Техника введения: UEA вводятся внутривенно с использованием болюсного или инфузионного метода. Болюсный метод более распространён, но инфузия обеспечивает более стабильную концентрацию контрастного агента. Основные артефакты при использовании UEA — это затенение (attenuation) и завихрение (swirling), которые легко корректируются изменением объёма или скорости введения UEA.

Получение изображения: Наилучшие результаты достигаются при использовании апикального окна. Начинают с вида A4C, затем переходят к видам A2C и длинной оси. После апикальных видов можно дополнительно выполнить PLAX и PSAX виды. Это позволяет оценить все 17 сегментов ЛЖ (таблицы 8.3–8.7).

1.3 Измерение деформации (strain imaging)

Технологии измерения деформации (strain) всё шире применяются в эхокардиографической практике. Наиболее полезными данными является продольная деформация (longitudinal strain), полученная с использованием 2D-спекл-трекинга в апикальных плоскостях. Лаборатории рекомендуется разработать протоколы для получения апикальных изображений, расчёта пикового систолического напряжения сегментов ЛЖ и глобального продольного напряжения.

Стандартизация среди производителей продолжается, поэтому точные референсные значения пока недоступны. Последовательные исследования strain следует проводить на одной системе для снижения вариабельности. Для качественной визуализации минимальная частота кадров должна быть >40 кадров/сек. Важно обучить персонал распознаванию ошибок сегментарного трекинга для повышения воспроизводимости результатов (таблица 9).

1.4 Трёхмерная оценка размера и функции ЛЖ

Системы 3D-визуализации становятся всё более доступными. Наиболее распространённым приложением является оценка размера и систолической функции ЛЖ. Для получения 3D-объёма ЛЖ используется вид A4C с акцентом на ЛЖ. Изображение оптимизируется путём настройки фокуса, усиления и компрессии. ТГК также корректируется для достижения оптимального качества.

После настройки параметров пациента просят задержать дыхание для уменьшения артефактов движения. При многократной записи данные имеют более высокое пространственное разрешение. После получения объёма полууавтоматическое программное обеспечение используется для отслеживания эндокардиальных границ и расчёта объёма. Результаты проверяются и записываются для последующего анализа (таблица 3.14).

2. ИНТЕГРИРОВАННОЕ ПОЛНОЕ ТРАНСТОРАКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Таблица 10 представляет рекомендуемую последовательность протокольных изображений для полного ТТЭ. Каждая лаборатория должна адаптировать протокол к потребностям своей пациентской популяции и оборудования.

3. ОГРАНИЧЕННОЕ ТРАНСТОРАКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Согласно определению Комиссии по аккредитации междисциплинарных исследований, ограниченное эхокардиографическое исследование проводится, когда пациент недавно прошёл полное обследование и отсутствуют клинические показания к исследованию за пределами определённой области интереса. Примеры:

Перикардиальный выпот: Исследование выполняется для мониторинга лечения. Протокол включает виды, оценивающие наличие и размер выпота.

Функция ЛЖ: Используется для оценки изменений в функции ЛЖ при конкретных клинических показаниях.

Ограниченное исследование ПЖ и лёгочной гипертензии: Протокол направлен на оценку давления в лёгочной артерии и функции ПЖ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВИДЫ

Для решения определённых клинических задач может потребоваться визуализация дополнительных анатомических структур в нескольких плоскостях. Приложение к этому документу содержит таблицу с описанием альтернативных видов и краткой информацией о случаях, в которых они могут быть использованы.

ББЛАГОДАРНОСТИ

Мы выражаем признательность и благодарим Мелиссу Бэйли (BS, RDCS, RDMS, RVT), Джулию М. Ваессен (BS, RDCS, RVT) и Шеннон Джонс (BS, RDCS, RVT) за помощь в создании изображений для этого документа, а также Ребекку Дж. Зарт за содействие в подготовке рукописи. Оригинальные иллюстрации для этого документа были созданы с использованием Medmovie (Medmovie, Lexington, KY).

Этот документ был рассмотрен членами Комитета по стандартам и руководствам ASE за 2017–2018 годы, Совета директоров ASE и Исполнительного комитета ASE. Среди рецензентов были: Бонита Андерсон (MAPPLSC, DMU, AMS, FASE, ACS), Алисия Армур (BS, MA, RDCS, FASE), Федерико М. Аш (MD, FASE), Азин Ализадахасл (MD, FASE), Жоао Л. Кавалканте (MD, FASE), Скотт Д. Чойс (RDCS, RVT, RDMS, FASE), Фредерик С. Кобей (MD, FASE), Грегори Дж. Энсинг (MD, FASE), Крейг Флейшман (MD, FASE), Марк К. Фридберг (MD, FASE), Нил Герстейн (MD, FASE), Эдвард А. Гилл (MD, FASE), Ивонн Э. Гиллиланд (MD, FASE), Робби Госвами (MD, FASE), Ланкви Хуа (RDCS (AE/PE/FE), FASE), Ренука Джайн (MD, FASE), Пэй-Ни Джон (MD, FASE), Джонатан Р. Линднер (MD, FASE), Стивен Х. Литтл (MD, FASE), Рик Миес (ACS, RDCS, RCS, RCIS, FASE), Мэриэллен Х. Орсинелли (RN, RDCS, FASE), Энди Пеллетт (PhD, RCS, RDCS, FASE), Дермот Фелан (MD, PhD, FASE), Шарлин М. Порчелли (RDCS, RDMS, FASE), Дэвид С. Рубенсон (MD, FASE), Реймонд Ф. Стейнбэк (MD, FASE) и Дэвид Х. Винер (MD, FASE).

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Этот отчёт предоставлен ASE в качестве справочного материала для членов организации. Документ содержит только рекомендации и не должен использоваться в качестве единственного основания для принятия медицинских решений или применения дисциплинарных мер в отношении сотрудников. Заявления и рекомендации, содержащиеся в этом документе, в основном основаны на мнениях экспертов, а не на научно подтверждённых данных. ASE не даёт явных или подразумеваемых гарантий относительно полноты или точности информации, представленной в этом документе, включая гарантии коммерческой пригодности или пригодности для определённой цели. В любом случае ASE не несёт ответственности перед вами, вашими пациентами или третьими лицами за любые решения или действия, предпринятые на основании данной информации. Использование этой информации не означает, что ASE предоставляет медицинские рекомендации или устанавливает отношения «врач-пациент» с вашими пациентами или кем-либо ещё.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Дополнительные материалы, связанные с этой статьёй, можно найти по ссылке: doi.org

1.Edler I, Hertz CH. The use of ultrasonic reflectoscope for the continuous recording of movements of heart walls 1954. Clin Physiol Funct Imaging 2004;24:118-36.

2.Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiogra- phy in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echo- cardiogr 2015;28:1-39.

3.Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF, Dokainish H, Edvardsen T, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American So-

ciety of Echocardiography and the European Association of Cardiovascu- lar Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2016;29:277-314.

4.Intersocietal Accreditation Commission. IAC standards and guidelines for adult echocardiography accreditation. Available at: http://www. intersocietal.org/echo/standards/IACAdultEchocardiographyStandards 2017.pdf2017. Accessed June 25, 2018.

5.Henry WL, DeMaria A, Gramiak R, King DL, Kisslo JA, Popp RL, et al. Report of the American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature and Standards in Two-Dimensional Echocardiography. Cir- culation 1980;62:212-7.

6.Picard MH, Adams D, Bierig SM, Dent JM, Douglas PS, Gillam LD, et al. American Society of Echocardiography recommendations for quality echocardiography laboratory operations. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24:1-10.

7.Wharton G, Steeds R, Allen J, Phillips H, Jones R, Kanagala P, Lloyd G, et al. A minimum dataset for a standard adult transthoracic echocardiogram: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. Echo Res Pract 2015;2:G9-24.

8.Jeanrenaud X, Seiler C, Jost CA, Kaufmann B, Gruner C, Mueller H, et al. What is a standard transthoracic echocardiogram performed by a cardiol- ogist? Cardiovasc Med 2015;18:146-51.

9.Anderson B. The two-dimensional echocardiographic examination. In: Anderson B, editor. Echocardiography: the normal examination and echo- cardiographic measurements. 3rd ed. Sydney, Australia: Echotext; 2017.

10.Otto CM. Principles of echocardiographic image acquisition and Doppler analysis. In: Otto CM, editor. Textbook of clinical echocardiography. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. pp. 1-30.

11.International Sonographer Training Task Force of the American Society of Echocardiography. International echo training module 1: basic instrumentation. Durham, NC: American Society of Echocardiography; 2015.

12.International Sonographer Training Task Force of the American Society of Echocardiography. International echo training module 2: nomenclature transducer movements. Durham, NC: American Society of Echocardiog- raphy; 2015.

13.American Institute of Ultrasound in Medicine. Transducer manipulation for echocardiography. J Ultrasound Med 2005;24:733-6.

14.Otto CM. Normal anatomy and flow patterns on transthoracic echocardi- ography. In: Otto CM, editor. Textbook of clinical echocardiography. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. pp. 31-64.

15.Gibbs V, Cole D, Sassano A. Ultrasound physics and technology e-book: how, why and when. Edinburgh, United Kingdom: Churchill Livingstone Elsevier; 2011.

16.Hill JC, Palma RA. Doppler tissue imaging for the assessment of left ven- tricular diastolic function: a systematic approach for the sonographer. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:80-8.

17.Zagzebski JA. Physics and instrumentation in Doppler and B-mode ultraso- nography. In: Pellerito JS, Polak JF, editors. Introduction to vascular ultraso- nography. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. pp. 20-51.

18.Zagzebski JA. Pulse-echo ultrasound instrumentation. In: Zagzebski JA, edi- tor. Essentials of ultrasound physics. St. Louis, MO: Mosby; 1996. pp. 46-68.

19.Huang ZH, Long WY, Xie GY, Kwan OL, DeMaria AN. Comparison of gray-scale and B-color ultrasound images in evaluating left ventricular sys- tolic function in coronary artery disease. Am Heart J 1992;123:395-402.

20.Comess KA, Beach KW, Hatsukami T, Strandness DE Jr., Daniel W. Pseu- docolor displays in B-mode imaging applied to echocardiography and vascular imaging: an update. J Am Soc Echocardiogr 1992;5:13-32.

21.Thomas JD, Rubin DN. Tissue harmonic imaging: why does it work? J Am

Soc Echocardiogr 1998;11:803-8.

22.Tranquart F, Grenier N, Eder V, Pourcelot L. Clinical use of ultrasound tis- sue harmonic imaging. Ultrasound Med Biol 1999;25:889-94.

23.Anvari A, Forsberg F, Samir AE. A primer on the physical principles of tis- sue harmonic imaging. Radiographics 2015;35:1955-64.

24.Rubin DN, Yazbek N, Garcia MJ, Stewart WJ, Thomas JD. Qualitative and quantitative effects of harmonic echocardiographic imaging on endocar- dial edge definition and side-lobe artifacts. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:1012-8.

25.Senior R, Soman P, Khattar RS, Lahiri A. Improved endocardial visualiza- tion with second harmonic imaging compared with fundamental two- dimensional echocardiographic imaging. Am Heart J 1999;138:163-8.

26.Masencal N, Bordachar P, Chatellier G, Redheuil A, Diebold B, Abergel E. Comparison of accuracy of left ventricular echocardiographic measure- ments by fundamental imaging versus second harmonic imaging. Am J Cardiol 2003;91:1037-9.

27.Spencer KT, Bednarz J, Rafter PG, Korcarz C, Lang RM. Use of harmonic imaging without echocardiographic contrast to improve two-dimensional image quality. Am J Cardiol 1998;82:794-9.

28.Hawkins K, Henry JS, Krasuski RA. Tissue harmonic imaging in echocar- diography: better valve imaging, but at what cost? Echocardiography 2008;25:119-23.

29.Barr RG, Grajo JR. Dynamic automatic ultrasound optimization: time savings, keystroke savings, and image quality. Ultrasound Q 2009;25: 63-5.

30.Quin~ones MA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA, Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Commit- tee of the American Society of Echocardiography. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler quantification task force of the nomenclature and standards com- mittee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocar- diogr 2002;15:167-84.

31.Wann S, Passen E. Echocardiography in pericardial disease. J Am Soc Echo-

cardiogr 2008;21:7-13.

32.P´erez-Casares A, Cesar S, Brunet-Garcia L, Sanchez-de-Toledo J. Echocar- diographic evaluation of pericardial effusion and cardiac tamponade. Front Pediatr 2017;5:1-10.

33.Otto CM. Pericardial disease. In: Otto CM, editor. Textbook of clinical echocardiography. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. pp. 254-70.

34.Pellerito JS, Polak JF. Basic concepts of Doppler frequency spectrum anal- ysis and ultrasound blood flow imaging. In: Pellerito JS, Polak JF, editors. Introduction to vascular ultrasonography. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Sa- unders; 2012. pp. 52-73.

35.Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, et al. Recommendations on the echocardiographic assess- ment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Asso- ciation of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2017;30:372-92.

36.Stewart WJ, Galvin KA, Gillam LD, Guyer DE, Weyman AE. Comparison of high pulse repetition frequency and continuous wave Doppler echocar- diography in the assessment of high flow velocity in patients with valvular stenosis and regurgitation. J Am Coll Cardiol 1985;6:565-71.

37.Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recom- mendations for clinical practice. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:1-23.

38.Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quin~ones MA. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ven- tricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997;30:1527-33.

39.Nagueh SF, Sun H, Kopelen HA, Middleton KJ, Khoury DS. Hemody- namic determinants of the mitral annulus diastolic velocities by tissue Doppler. J Am Coll Cardiol 2001;37:278-85.

40.Ho CY, Solomon SD. A clinician’s guide to tissue Doppler imaging. Circu- lation 2006;113:e396-8.

41.Nikitin NP, Witte KK, Thackray SD, de Silva R, Clark AL, Cleland JG. Lon- gitudinal ventricular function: Normal values of atrioventricular annular and myocardial velocities measured with quantitative two-dimensional co- lor Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:906-21.

42.Miyatake K, Okamoto M, Kinoshita N, Izumi S, Owa M, Takao S, et al. Clinical applications of a new type of real-time two-dimensional Doppler flow imaging system. Am J Cardiol 1984;54:857-68.

43.Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the American Society of Echo-

cardiography developed in collaboration with the Society for Cardiovas- cular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr 2017;30:303-71.

44.Thomas JD, Liu CM, Flachskampf FA, O’Shea JP, Davidoff R, Weyman AE. Quantification of jet flow by momentum analysis. An in vitro color Doppler flow study. Circulation 1990;81:247-59.

45.Thomas JD. Doppler echocardiographic assessment of valvar regurgita- tion. Heart 2002;88:651-7.

46.Kronzon I, Aurigemma GP. M-mode echocardiography. In: Lang RM, Goldstein SA, Kronzon I, Khandheria BK, Mor-Avi V, editors. ASE’s comprehensive echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saun- ders; 2016. pp. 30-8.

47.Brun P, Tribouilloy C, Duval AM, Iserin L, Meguira A, Pelle G, et al. Left ven- tricular flow propagation during early filling is related to wall relaxation: a co- lor M-mode Doppler analysis. J Am Coll Cardiol 1992;20:420-32.

48.Garcia MJ, Smedira NG, Greenberg NL, Main M, Firstenberg MS, Odabashian J, et al. Color M-mode Doppler flow propagation velocity is a preload insensitive index of left ventricular relaxation: animal and hu- man validation. J Am Coll Cardiol 2000;35:201-8.

49.Takatsuji H, Mikami T, Urasawa K, Teranishi J-I, Onozuka H, Takagi C, et al. A new approach for evaluation of left ventricular diastolic function: spatial and temporal analysis of left ventricular filling flow propagation by color M-mode Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996;27: 365-71.

50.Carerj S, Micari A, Trono A, Giordano G, Cerrito M, Zito C, et al. Anatom- ical M-mode: an old-new technique. Echocardiography 2003;20:357-61.

51.Donal E, Coisne D, Pham B, Ragot S, Herpin D, Thomas JD. Anatomic M- Mode, a pertinent tool for the daily practice of transthoracic echocardiog- raphy. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:962-7.

52.Otto CM. The echo exam: quick reference guide basic principles. In: Otto CM, editor. Textbook of clinical echocardiography. 5th ed. Philadel- phia: Elsevier; 2013. pp. 500-3.

53.Drew BJ, Califf RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. Circulation 2004;110:2721-46.

54.Snider RA, Serwer GA, Ritter SB. The normal echocardiographic examina- tion. In: Snider RA, Serwer GA, Ritter SB, editors. Echocardiography in pe- diatric heart disease. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 1997. pp. 22-75.

55.Lai WW, Ko HH. The normal pediatric echocardiogram. In: Lai WW, Mertens LL, Cohen MS, Geva T, editors. Echocardiography in pediatric and congenital heart disease from fetus to adult. Hoboken, NJ: Wiley- Blackwell; 2009. pp. 34-52.

56.Brown LM, Duffy CE, Mitchell C, Young L. A practical guide to pediatric coronary artery imaging with echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:379-91.

57.Lang RM, Badano LP, Tsang W, Adams DH, Agricola E, Buck T, et al. EAE/ ASE recommendations for image acquisition and display using three- dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2012;25:3-46.

58.Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocar- diography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Cana- dian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23: 685-713.

59.Horton KD, Meece RW, Hill JC. Assessment of the right ventricle by echo- cardiography: a primer for cardiac sonographers. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:776-92.

60.Aloia E, Cameli M, D’Ascenzi F, Sciaccaluga C, Mondillo S. TAPSE: an old but useful tool in different diseases. Int J Cardiol 2016;225:177-83.

61.Kaul S, Tei C, Hopkins JM, Shah PM. Assessment of right ventricular func- tion using two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1984;107: 526-31.

62.Keren A, Billingham ME, Popp RL. Echocardiographic recognition of para- septal structures. J Am Coll Cardiol 1985;6:913-9.

63.Canepa M, Malti O, David M, AlGhatrif M, Strait JB, Ameri P, et al. Prev- alence, clinical correlates, and functional impact of subaortic ventricular septal bulge (from the Baltimore Longitudinal Study of Aging). Am J Car- diol 2014;114:796-802.

64.Canepa M, Pozios I, Vianello PF, Ameri P, Brunelli C, Ferrucci L, et al. Dis- tinguishing ventricular septal bulge versus hypertrophic cardiomyopathy in the elderly. Heart 2016;102:1087-94.

65.Muraru D, Maffessanti F, Kocabay G, Peluso D, Dal Bianco L, Piasentini E, et al. Ascending aorta diameters measured by echocardiography using both leading edge-to-leading edge and inner edge-to-inner edge conven- tions in healthy volunteers. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;15: 415-22.

66.Tamborini G, Piazzese C, Lang RM, Muratori M, Chiorino E, Mapelli M, et al. Feasibility and accuracy of automated software for transthoracic three-dimensional left ventricular volume and function analysis: compar- isons with two-dimensional echocardiography, three-dimensional trans- thoracic manual method, and cardiac magnetic resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr 2017;30:1049-58.

67.Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, Douglas PS, Oh JK, Tajik AJ, et al. Left atrial size: physiologic determinants and clinical applications. J Am Coll Cardiol 2006;47:2357-63.

68.Jenkins C, Bricknell K, Marwick TH. Use of real-time three-dimensional echocardiography to measure left atrial volume: comparison with other echocardiographic techniques. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18:991-7.

69.Meltzer RS, McGhie J, Roelandt J. Inferior vena cava echocardiography. J Clin Ultrasound 1982;10:47-51.

70.Pasquero P, Albani S, Sitia E, Taulaigo AV, Borio L, Berchialla P, et al. Inferior vena cava diameters and collapsibility index reveal early volume depeletion in a blood donor model. Crit Ultrasound J 2015;7:17. doi.org

71.Stainback RF, Estep JD, Agler DA, Birks EJ, Bremer M, Hung J, et al. Echo- cardiography in the management of patients with left ventricular assist de- vices: recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:853-909.

72.Otto CM. Valvular stenosis. In: Otto CM, editor. Textbook of clinical echocardiography. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. pp. 271-304.

73.Jassal DS, Thakrar A, Schaffer SA, Fang T, Kirkpatrick I, Tam JW, et al. Percutaneous balloon valvuloplasty for pulmonic stenosis: the role of mul- timodality imaging. Echocardiography 2008;25:231-5.

74.Parasuraman S, Walker S, Loudon BL, Gollop ND, Wilson AM, Lowery C, et al. Assessment of pulmonary artery pressure by echocardiography—a comprehensive review. Int J Cardiol Heart Vasc 2016;12:45-51.

75.Dumesnil JG, Yoganathan AP. Theoretical and practical differences be- tween the Gorlin formula and the continuity equation for calculating aortic and mitral valve areas. Am J Cardiol 1991;67:1268-72.

76.Hurrell DG, Nishimura RA, Ilstrup DM, Appleton CP. Utility of preload alteration in assessment of left ventricular filling pressure by Doppler echo- cardiography: a simultaneous catheterization and Doppler echocardio- graphic study. J Am Coll Cardiol 1997;30:459-67.

77.Klein AL, Tajik AJ. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and in patients with heart disease. J Am Soc Echocardiogr 1991;4:379-92.

78.Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB, Burkule NJ, Fleishman CE, Hijazi ZM, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of atrial septal defect and patent foramen Ovale: from the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interven- tions. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:910-58.

79.Porter TR, Abdelmoneim S, Belcik JT, McCulloch ML, Mulvagh SL, Olson JJ, et al. Guidelines for the cardiac sonographer in the performance of contrast echocardiography: a focused update from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:797-810.

80.Romero JR, Frey JL, Schwamm LH, Demaerschalk BM, Chaliki HP, Parikh G, et al. Cerebral ischemic events associated with ‘bubble study’ for identification of right to left shunts. Stroke 2009;40:2343-8.

81.Senior R, Becher H, Monaghan M, Agati L, Zamorano J, Vanoverschelde JL, et al. Contrast echocardiography: evidence-based rec- ommendations by European Association of Echocardiography. Eur J Echo- cardiogr 2009;10:194-212.

82.Porter TR, Mulvagh SL, Abdelmoneim SS, Becher H, Belcik JT, Bierig M, et al. Clinical applications of ultrasonic enhancing agents in echocardiog- raphy: 2018 American Society of Echocardiography guidelines update. J Am Soc Echocardiogr 2018;31:241-74.

83.Voigt JU, Pedrizzetti G, Lysyansky P, Marwick TH, Houle H, Bauman R, et al. Definitions for a common standard for 2D speckle tracking echocar- diography: consensus document of EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015; 16:1-11.

84.Barnett C, Ben-Yehuda O. Cardiac catheterization in the patient with pul- monary hypertension. In: Yuan JX-J, Garcia JGN, Hales CA, Rich S, Archer SL, West JB, editors. Textbook of pulmonary vascular disease. New York: Springer; 2011. pp. 1387-402.

ПРИЛОЖЕНИЕ: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ВИДЫ

Это приложение включает дополнительные виды, которые могут быть полезны при проведении эхокардиографического исследования для ответа на конкретные вопросы.

Поперечный срез в короткой оси (PSAX) для коронарных артерий

Визуализация PSAX немного выше уровня аортального клапана (AV) может быть использована для демонстрации происхождения коронарных артерий. Правая коронарная артерия обычно расположена на позиции «11 часов», а левая коронарная артерия — на позиции «5 часов». Для визуализации коронарных артерий начните с увеличенного PSAX-изображения чуть выше уровня AV, оптимизируя изображение. Этот вид должен демонстрировать все границы аорты, обеспечивая достаточное пространство для отображения точек выхода артерий и их начальных участков. В некоторых случаях обе коронарные артерии могут быть видны в одном изображении, но чаще каждая артерия находится в немного разных плоскостях. Для детальной оценки выполните вращение против часовой стрелки для правой коронарной артерии и по часовой стрелке для левой коронарной артерии.

Двухкамерный вид правого желудочка (RV A2C)

Этот вид может быть использован для оценки правого желудочка. Для получения изображения начните с четырёхкамерного вида (RV A4C) и поверните датчик на 60° против часовой стрелки. В изображении будут видны верхняя полая вена (SVC), правое предсердие и правый желудочек. Этот вид полезен для оценки эндокардита и тромбов, связанных с катетерами или электродами, и для улучшения угла визуализации регургитации на трикуспидальном клапане.

Бикавальный подреберный вид (SC SVC)

В некоторых случаях SVC можно визуализировать из подреберного окна. Для этого оптимизируйте изображение длинной оси нижней полой вены (IVC), увеличьте глубину и наклоните датчик к голове. SVC будет видна в нижней части сектора на позиции «5–6 часов». Этот вид помогает оценить кровоток в SVC, катетеры и шунты.

Подреберный вид брюшной аорты

Изображение брюшной аорты можно получить, сместив датчик влево от длинной оси IVC. Аорта имеет более вертикальную ориентацию, чем IVC. Этот вид полезен для диагностики аневризмы, диссекции и атеросклероза аорты.

Боковая визуализация IVC

У пациентов с плохой проходимостью звука в подреберной области (например, из-за газа) визуализация IVC может быть выполнена через печень с правого латерального положения. Этот вид часто используется у пациентов в отделении интенсивной терапии.

Подреберный вид IVC в короткой оси

Для оценки IVC в короткой оси поверните датчик на 90° от длинной оси. Этот вид полезен для оценки изменений диаметра при дыхании.

Фокусированная визуализация межпредсердной перегородки

Увеличенный подреберный вид межпредсердной перегородки позволяет оценить аневризмы или дефекты, такие как открытое овальное окно.

Подреберный вид RVOT в короткой оси

Этот вид используется для оценки RVOT, PV и главной лёгочной артерии. Он обеспечивает отличный угол для измерений Допплера.

Подреберный вид от уровня крупных сосудов до верхушки сердца

В сложных клинических случаях этот вид может быть использован для оценки функции левого желудочка. Изображения собираются от уровня крупных сосудов к верхушке.

Правосторонний парастернальный вид аорты

Для оценки восходящей аорты в случае стеноза используйте правостороннее положение пациента и расположите датчик вдоль правого края грудины. Этот вид помогает получить Допплеровский сигнал.

Стандартный продольный вид

Стандартный продольный вид может частично демонстрировать структуру, расположенную перед дугой аорты, которая обычно является безымянной веной. Для полной визуализации этой вены поверните датчик в поперечную плоскость аорты (рис. 12.11). Наклоните датчик вниз, чтобы продемонстрировать левую и правую безымянные вены, впадающие в верхнюю полую вену (SVC) (рис. 12.12a). Цветовая допплеровская визуализация может быть использована для уточнения анатомии вен и оценки их проходимости (рис. 12.12b).

Вариация этого вида, при которой датчик наклонён к грудине и немного вправо, позволяет визуализировать впадение SVC в правое предсердие с проксимальной частью восходящей аорты (Asc Ao) слева. В дальнем поле можно также увидеть аортальный клапан (AV).

Короткая ось SSN: Вид левого предсердия и лёгочных вен («крабовидный вид»)

Из поперечной позиции в надгрудинном окне (SSN) расположите конец датчика почти параллельно грудине. В этом положении можно визуализировать левое предсердие с четырьмя лёгочными венами, впадающими в него, под правой лёгочной артерией (PA) (рис. 12.13). Этот вид подходит для демонстрации анатомии правой лёгочной артерии и оттока лёгочных вен в левое предсердие.

Цветное М-режимное измерение скорости распространения потока

Цветная М-режимная визуализация используется для измерения скорости распространения раннего диастолического потока на основании наклона изовелосимметричного контура. Это позволяет оценить фазу быстрого наполнения диастолы. На дисплее по оси x отображается время, а по оси y — пространственное расстояние, средняя скорость притока и его временные характеристики. Этот метод может быть полезен при оценке диастолической дисфункции.

Нормальная скорость распространения составляет >50–55 см/с; скорость <45 см/с ассоциируется с нарушением расслабления.

Для получения изображения установите курсор М-режима вдоль струи притока крови через митральный клапан в апикальной проекции. Зона цветного М-режима должна включать область от митрального кольца до верхушки левого желудочка (рис. 12.14). Цветовая шкала должна быть сдвинута в направлении потока для создания алиасинга в направлении вперёд, чтобы центральная зона с самой высокой скоростью отображалась синим цветом.

Наклон измеряется по линии первого алиасинга сигнала в ранней диастоле, которая должна совпадать по времени с волной E. Измерение проводится от митрального кольца на расстоянии до 4 см в левый желудочек. Разделите пройденное расстояние на время (в секундах), чтобы получить наклон в сантиметрах в секунду.

1.Brown LM, Duffy CE, Mitchell C, Young L. A practical guide to pediatric coronary artery imaging with echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:379-91.

2.Brun P, Tribouilloy C, Duval A-M, Iserin L, Meguira A, Pelle G, et al. Left ventricular flow propagation during early filling is related to wall relaxation: a color M-mode Doppler analysis. J Am Coll Cardiol 1992;20:420-32.

3.Garcia MJ, Smedira NG, Greenberg NL, Main M, Firstenberg MS, Odabashian J, et al. Color M-mode Doppler flow propagation velocity is a preload insensitive index of left ventricular relaxation: animal and human validation. J Am Coll Cardiol 2000;35:201-8.

4.Stewart KC, Kumar R, Charonko JJ, Ohara T, Vlachos PP, Little WC. Eval- uation of LV diastolic function from color M-mode echocardiography. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4:37-46.

5.Takatsuji H, Mikami T, Urasawa K, Teranishi J-I, Onozuka H, Takagi C, et al. A new approach for evaluation of left ventricular diastolic function: spatial and temporal analysis of left ventricular filling flow propagation by color M-mode Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996;27: 365-71.

Перевод с Mitchell C, Rahko PS, Blauwet LA, Canaday B, Finstuen JA, Foster MC, et al. Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination in adults: recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(1):1–64. doi:10.1016/j.echo.2018.06.004 выполнил М.А. Аганин