Принципы
Под термином «протокол» подразумевается последовательность действий, а под термином «отчет» — результат исследования, включая описание и заключение.
1. Максимальная диагностическая информативность при минимальном объеме текста
Каждое слово, измерение и заключение должны иметь практическую диагностическую ценность.
- Отчет содержит только сведения, необходимые для установления диагноза, оценки тяжести поражения, выбора клинической тактики и последующего сравнения результатов.
- Нормальные структуры описываются кратко. При выявлении патологии объем описания увеличивается настолько, насколько это необходимо для достоверной характеристики изменений.
- Повторения, необязательные измерения, неинформативные характеристики и формулировки без конкретного диагностического смысла исключаются.
2. Стандартизированная анатомическая терминология
- В этой статье «исток артерии» обозначает место ее отхождения от материнского сосуда; «устье вены» - место ее впадения в другой сосуд. В международной анатомической номенклатуре термин «устье» также применяется к артериям.
- Проксимальным называют сегмент, расположенный ближе к сердцу, дистальным - дальше от сердца. Для сосудов шеи направление уточняют с учетом анатомии конкретного сосуда.
- Анатомические термины последовательно используются во всех разделах отчета.
3. Полнота анатомической оценки
- Полное двустороннее исследование включает доступные сегменты общих, внутренних и наружных сонных артерий и спектральную оценку позвоночных артерий.
- Для позвоночных артерий оцениваются проходимость, направление и характер кровотока. Сегменты V1 и V2 указываются при их фактической визуализации.
- Подключичные артерии исследуются при соответствующих показаниях, включая подозрение на синдром подключичного обкрадывания, изменение направления кровотока в позвоночной артерии или значительную разницу артериального давления на руках.
- Брахиоцефальный ствол оценивается при подозрении на его поражение и достаточной ультразвуковой доступности.
- Отсутствие визуализации сосуда не приравнивается к отсутствию патологии.
4. Стандартизация оценки каротидного стеноза
- Степень стеноза внутренней сонной артерии определяется по модифицированным ультразвуковым критериям IAC 2023. {Список источников в конце статьи.}
- Оценка основывается на совокупности морфологических и гемодинамических признаков, включая PSV, EDV и отношение PSV ВСА/ОСА.
- Применяются категории IAC: норма, стеноз менее 50%, 50–69%, более 70% до субокклюзии, субокклюзия и окклюзия.
- При отсутствии бляшек и признаков стеноза достаточно кратко указать сохраненную проходимость и отсутствие патологического ускорения; отсутствие ускорения само по себе стеноз не исключает.
- При выявлении стеноза приводятся скоростные показатели, необходимые для его классификации.
- В стандартном ультразвуковом заключении NASCET и ECST не упоминаются: категорию определяют по IAC. Если отдельно выполнена морфометрическая оценка диаметра, ее метод указывается явно.
- Если морфология бляшки и допплеровские показатели расходятся или оценка ограничена, это указывается в отчете.
5. Избирательное измерение комплекса интима–медиа
- SVU 2026 не требует рутинного измерения толщины комплекса интима–медиа при стандартном дуплексном исследовании сонных артерий. {Список источников в конце статьи.}
- При обнаружении локального утолщения стенки оценивается его соответствие ультразвуковым критериям атеросклеротической бляшки.
- Изолированное увеличение КИМ не приравнивается к наличию атеросклеротической бляшки.
6. Морфологическая оценка атеросклеротических бляшек
- В стандартном отчете указываются локализация бляшки, диагностически значимые особенности ее строения и категория вызываемого стеноза.
- Эхогенность, неоднородность, кальциноз и состояние поверхности описываются при наличии диагностического значения.
- Подозрение на изъязвление, тромбоз или другие осложнения формулируется на основании конкретных ультразвуковых признаков.
- Термин «нестабильная бляшка» не используется как установленный диагноз исключительно на основании неспецифических изменений эхогенности.
7. Избирательное применение Plaque-RADS
- SVU 2026 не требует рутинного присвоения категории Plaque-RADS при стандартном каротидном дуплексе. {Список источников в конце статьи.}
- Она может применяться при специализированной морфологической оценке бляшек, если объем и качество исследования позволяют надежно определить соответствующую категорию.
- Plaque-RADS не заменяет гемодинамическую оценку стеноза ВСА.
8. Соответствие диагностической определенности доказательствам
- При наличии достаточных диагностических критериев заключение формулируется утвердительно.
- Если ультразвуковые признаки неспецифичны, используются формулировки «может соответствовать», «вероятно» или «подозрение на».
- Неопределенность отражается только там, где она действительно существует.
9. Оценка сердечно-сосудистого риска
- Наличие каротидных атеросклеротических бляшек может использоваться как дополнительный фактор при клинической оценке сердечно-сосудистого риска.
- Категория риска не устанавливается исключительно по данным дуплексного исследования.
- Рутинное измерение КИМ для стратификации сердечно-сосудистого риска не рекомендуется.
10. Формирование заключения
- Заключение содержит выявленную патологию, ее локализацию, категорию стеноза и признаки, способные изменить клиническую интерпретацию.
- При классификации стеноза ВСА указывается примененная система ультразвуковых критериев IAC; версия критериев закрепляется в протоколе лаборатории.
- При отсутствии патологии достаточно одного обобщающего предложения.
- Заключение не повторяет описание и не содержит неподтвержденных диагнозов.
Примеры отчетов
Все числовые значения условные. Описания относятся только к фактически визуализированным сегментам; эти примеры не заменяют документирование предусмотренных протоколом измерений и изображений.
ПРИМЕР 1. НОРМАОПИСАНИЕ
Сонные артерии:
ОСА, ВСА и НСА с обеих сторон проходимы. Просветы анэхогенные. Атеросклеротические бляшки не выявлены.
Спектральный допплер: в ОСА спектр имеет промежуточные характеристики, в ВСА кровоток низкорезистентный с сохраненной диастолической подачей, в НСА высокорезистентный. Патологического ускорения кровотока нет.
Позвоночные артерии:
Сегменты V1 и V2 обеих позвоночных артерий визуализированы и проходимы. Кровоток антеградный, низкорезистентный, без локального ускорения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ультразвуковых признаков атеросклеротического поражения сонных артерий и гемодинамических нарушений в исследованных сегментах позвоночных артерий не выявлено.
ПРИМЕР 2. АТЕРОСКЛЕРОЗ. СТЕНОЗ ПРАВОЙ ВСА МЕНЕЕ 50%Справа: в области бифуркации ОСА с распространением на исток ВСА определяется преимущественно гиперэхогенная атеросклеротическая бляшка с гладкой поверхностью. Бляшка вызывает сужение просвета ВСА менее 50% по визуальной оценке; патологического ускорения кровотока нет.
Слева: ОСА, ВСА и НСА проходимы; бляшек и патологического ускорения кровотока нет.
С обеих сторон: в ОСА спектр имеет промежуточные характеристики, в ВСА кровоток низкорезистентный с сохраненной диастолической подачей, в НСА высокорезистентный.
Атеросклеротическое поражение сонных артерий. Стеноз правой ВСА менее 50% по ультразвуковым критериям IAC.
ПРИМЕР 3. АТЕРОСКЛЕРОЗ. СТЕНОЗ ПРАВОЙ ВСА 50–69%Справа: в области бифуркации ОСА с распространением на исток и проксимальный сегмент ВСА определяется неоднородная атеросклеротическая бляшка с гладкой поверхностью.
При цветовом допплеровском картировании локальное сужение цветового потока с элайзингом. В спектральном допплере локальное ускорение кровотока, постстенотическое спектральное расширение.
PSV ВСА: 205 см/с.
EDV ВСА: 68 см/с.
PSV ВСА/ОСА: 2,8.
В ОСА с обеих сторон спектр имеет промежуточные характеристики, в НСА кровоток высокорезистентный.
Атеросклеротическое поражение сонных артерий. Стеноз правой ВСА 50–69% по ультразвуковым критериям IAC.
ПРИМЕР 4. АТЕРОСКЛЕРОЗ. ВЫРАЖЕННЫЙ СТЕНОЗ ЛЕВОЙ ВСАСправа: ОСА, ВСА и НСА проходимы; бляшек и патологического ускорения кровотока нет.
Слева: в области бифуркации ОСА с распространением на исток и проксимальный сегмент ВСА определяется неоднородная атеросклеротическая бляшка с гиперэхогенными и гипоэхогенными компонентами.
При цветовом допплеровском картировании выраженное локальное сужение цветового потока с элайзингом. Дистальный отдел ВСА без уменьшения калибра.
В спектральном допплере выраженное локальное ускорение кровотока, постстенотическое спектральное расширение.
PSV ВСА: 315 см/с.
EDV ВСА: 112 см/с.
PSV ВСА/ОСА: 4,5.
Атеросклеротическое поражение сонных артерий. Стеноз левой ВСА >70% по ультразвуковым критериям IAC, без признаков субокклюзии.
ПРИМЕР 5. АТЕРОСКЛЕРОЗ. СТЕНОЗ ПРАВОЙ ВСА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ БЛЯШКИСправа: в области бифуркации ОСА с распространением на исток и проксимальный сегмент ВСА определяется неоднородная атеросклеротическая бляшка с преимущественно гипоэхогенными компонентами. На поверхности визуализируется локальное углубление с цветовым заполнением, которое может соответствовать изъязвлению.
В спектральном допплере локальное ускорение кровотока.
PSV ВСА: 198 см/с.
EDV ВСА: 62 см/с.
PSV ВСА/ОСА: 2,5.
Морфологические изменения бляшки могут соответствовать изъязвлению.
Источники
SVU 2026: Дуплексное ультразвуковое исследование экстракраниальных цереброваскулярных артерий
Extracranial Cerebrovascular Duplex Ultrasound Professional Performance Guidelines. Society for Vascular Ultrasound. Updated 2026.
Основной технический стандарт исследования. Определяет минимально необходимый объем дуплексного сканирования, требования к визуализации сонных и позвоночных артерий, регистрации допплеровских спектров и оценке выявленной патологии. Документ носит рекомендательный характер и предполагает применение утвержденных протоколов конкретной сосудистой лаборатории.
IAC 2023: Обновленные критерии ультразвуковой оценки стенозов сонных артерий
Updated Recommendations for Carotid Stenosis Interpretation Criteria IAC Vascular Testing. Intersocietal Accreditation Commission. November 2023.
Основной источник модифицированных ультразвуковых критериев классификации стенозов внутренней сонной артерии. Оценка основывается на сочетании морфологических и гемодинамических признаков, включая максимальную систолическую скорость (PSV), конечно-диастолическую скорость (EDV) и отношение PSV ВСА/ОСА. Для стеноза 50–69% типичный интервал PSV составляет 180–230 см/с вместо прежнего порога 125 см/с для стенозов ≥50%. При этом допускается установление стеноза 50–69% при меньшей PSV, если другие показатели подтверждают соответствующую степень поражения. Именно эти критерии используются для классификации стенозов в предлагаемых отчетах.
Gornik et al., 2021: Оптимизация скоростных критериев дуплексной диагностики стеноза внутренней сонной артерии
Gornik H. L., Rundek T., Gardener H., et al. Optimization of Duplex Velocity Criteria for Diagnosis of Internal Carotid Artery (ICA) Stenosis: A Report of the Intersocietal Accreditation Commission (IAC) Vascular Testing Division Carotid Diagnostic Criteria Committee. Vascular Medicine. 2021;26(5):515–525.
Научное обоснование пересмотра ультразвуковых скоростных критериев. Исследование продемонстрировало недостаточную специфичность прежнего порога PSV 125 см/с для выявления стеноза ВСА ≥50% и послужило основанием для обновления рекомендаций IAC. Объясняет, почему в отчетах следует использовать модифицированные критерии, а не автоматически применять устаревшие пороговые значения.
ESVS 2023: Клинические рекомендации по лечению атеросклеротических заболеваний сонных и позвоночных артерий
Naylor A. R., Rantner B., Ancetti S., et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2023;65(1):7–111.
Основной клинический источник по диагностике и лечению атеросклеротического поражения сонных и позвоночных артерий. Определяет значение степени каротидного стеноза для выбора лечебной тактики, рассматривает диагностические возможности дуплексного исследования, КТ-ангиографии и МР-ангиографии. Подчеркивает необходимость стандартизированной оценки стенозов и указания примененного метода. Используется для обоснования клинической информативности отчета и сопоставимости результатов различных исследований.
ESC 2024: Рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий и аорты
Mazzolai L., Teixido-Tura G., Lanzi S., et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases. European Heart Journal. 2024;45(36):3538–3700.
Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике заболеваний периферических артерий, включая экстракраниальные сонные, позвоночные и подключичные артерии. Обосновывают применение дуплексного исследования как метода первоначальной оценки, необходимость выявления проксимальных сосудистых поражений и интерпретации изменений кровотока в позвоночных артериях. Используются при определении анатомического объема исследования и показаний к дополнительной оценке подключичных артерий.
ESC 2021: Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике
Visseren F. L. J., Mach F., Smulders Y. M., et al. 2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal. 2021;42(34):3227–3337.
Основной источник для обоснования отказа от рутинного измерения толщины комплекса интима–медиа (КИМ) с целью стратификации сердечно-сосудистого риска. Систематическое измерение КИМ не рекомендуется для улучшения прогнозирования сердечно-сосудистых событий. При этом наличие каротидных атеросклеротических бляшек может учитываться как дополнительный фактор при уточнении риска у отдельных пациентов. Обосновывает исключение необязательных измерений КИМ из стандартного отчета и отказ от присвоения категории сердечно-сосудистого риска исключительно по результатам ультразвукового исследования.
ASE 2020: Ультразвуковая оценка каротидных атеросклеротических бляшек и сердечно-сосудистого риска
Johri A. M., Nambi V., Naqvi T. Z., et al. Recommendations for the Assessment of Carotid Arterial Plaque by Ultrasound for the Characterization of Atherosclerosis and Evaluation of Cardiovascular Risk: From the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2020;33(8):917–933.
Рекомендации Американского общества эхокардиографии по стандартизированной ультразвуковой оценке каротидных атеросклеротических бляшек. Рассматривают их выявление, морфологические характеристики, количественную оценку и связь с сердечно-сосудистым риском. Используются для обоснования избирательного описания диагностически значимых особенностей бляшки и разграничения гемодинамической оценки стеноза и дополнительной морфологической характеристики атеросклеротического поражения.
Mannheim Consensus 2012: Мангеймский консенсус по толщине комплекса интима–медиа и каротидным атеросклеротическим бляшкам
Touboul P.-J., Hennerici M. G., Meairs S., et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness and Plaque Consensus (2004–2006–2011). Cerebrovascular Diseases. 2012;34(4):290–296.
Основной источник стандартизированных определений толщины комплекса интима–медиа и каротидной атеросклеротической бляшки. Согласно консенсусу, бляшкой считается локальное образование, выступающее в просвет не менее чем на 0,5 мм или на 50% относительно окружающей толщины КИМ, либо имеющее толщину более 1,5 мм при измерении от границы медиа–адвентиция до границы интима–просвет. Эти критерии позволяют разграничивать локальное атеросклеротическое поражение и диффузное утолщение сосудистой стенки. Консенсус определяет методологию оценки КИМ, но не устанавливает необходимости его рутинного измерения каждому пациенту при стандартном каротидном дуплексе.
Plaque-RADS 2024: Классификация каротидных атеросклеротических бляшек для оценки риска инсульта
Saba L., Cau R., Murgia A., et al. Carotid Plaque-RADS: A Novel Stroke Risk Classification System. JACC: Cardiovascular Imaging. 2024;17(1):62–75.
Предложенная экспертами система стандартизированной классификации каротидных атеросклеротических бляшек с учетом их состава, морфологии и признаков осложненного поражения. Дополняет оценку степени стеноза и может применяться при специализированных исследованиях с использованием ультразвука, КТ или МРТ. Обосновывает избирательное описание признаков потенциальной уязвимости бляшки вместо необоснованного заключения о ее нестабильности. Plaque-RADS не является обязательным компонентом стандартного дуплексного исследования по SVU 2026, а некоторые признаки классификации невозможно надежно установить при обычном ультразвуковом исследовании.
