Кокрановские фундаменталисты

Систематические обзоры международной некоммерческой организации Cochrane Collaboration, объединяющей 37 тысяч ученых из 130 стран мира, высоко ценятся профессионалами, являясь примерами очень жесткого подхода к исследованиям с позиций доказательной медицины.

Многие специалисты считают Cochrane Collaboration своего рода фундаменталистами доказательной медицины. Их нередко критиковали за излишний радикализм, но репутации Сотрудничества данная критика шла только на пользу. Впрочем, и на старуху бывает проруха: шквал критики вызвал обзор Cochrane Collaboration о влиянии терапии гепатита С современными препаратами прямого действия.

Систематические обзоры сегодня имеют максимальный вес в системе оценок доказательности медицинских технологий, включая лекарственные средства. Систематические обзоры включают максимально возможную сумму данных опубликованных и неопубликованных исследований, учитывают качество дизайна исследований. Систематические обзоры являются своего рода «фильтрами», позволяющими взглянуть на тот или иной вопрос максимально объективно, отбрасывая или минимизируя влияние недостаточного наблюдения, неполной публикации данных, методологические ошибки и многое другое.

В обзоре Cochrane Collaboration о влиянии препаратов прямого действия на смертность, заболеваемость и выраженные неблагоприятные события было включено 138 рандомизированных исследований с 25 232 участниками. Пятьдесят семь исследований были прекращены или же касались препаратов или режимов, не вышедших на рынок. Метаанализ этих исследований не обнаружил существенной разницы в результатах у людей, получавших препараты прямого действия или плацебо.

Как это понимать? Эксперты поставили довольно странный вопрос: «Как жилось тем, кто лечился от гепатита С, и тем, кто не лечился». Ответ: «Ничего страшного обычно не происходило в обоих случаях».

Исследование констатировало очевидное — результаты позволяют говорить лишь о краткосрочных последствиях, странно было бы, если бы было иначе, ведь первые безинтерфероновые режимы терапии вышли на рынок в 2014 году. Исследователи не смогли ни подтвердить, ни опровергнуть наличие каких-либо долгосрочных последствий применения препаратов прямого действия. Ни одно из 138 исследований не содержало полезных данных для оценки влияния препаратов прямого действия на такие исходы как асцит, варикозное кровотечение, гепато-ренальный синдром, печеночная энцефалопатия и гепатоцеллюлярная карцинома. Легко не найти кошку любого цвета в хорошо освещенной комнате, особенно, когда ее там нет, да и не должно быть пока.

Профессор Graham Foster (Queen Mary University of London) с коллегами в колонке The Guardian написали по поводу обзора следующее: «Клинические исследования не планировались и не были рассчитаны на оценку смертности, поэтому совершенно неудивительно, что Кокрановский обзор не выявил какое-либо влияние на смертность».

Жесткой критике обзор подвергли также в European Association for the Study of the Liver (EASL). На страницах Journal of Hepatology эксперты указали на методологические, этические и другие ошибки исследования, которые, по мнению специалистов, потенциально могут привести к негативным последствиям для людей с гепатитом С. Критике было подвергнуто включение в обзор данных прекращенных исследований, игнорирование аспекта качества жизни, а к главному недостатку обзора отнесли очевидно недостаточный период наблюдений, тем более для заболевания, которое характеризуется длительным периодом скрытых или не выраженных клинических проявлений.

На первый взгляд, исследование представляется бессмысленным, но вполне безобидным, и даже может являться забавной иллюстрацией в вопросах дизайна систематических обзоров. Но данное исследование несет и явные риски при недобросовестном использовании.

Если привести выводы данного исследования, опустить его ограничения, а затем привести данные систематических обзоров о выживаемости при применении пегилированных интерферонов и рибавирина, которыми более 20 лет лечили гепатит С до появления препаратов прямого действия, то у неискушенного читателя может сложиться абсолютно неверное представление о неких долгосрочных преимуществах устаревших режимов терапии.

Впрочем, статистика говорит о безинтерферновых режимах следующее: после начала применения новых режимов для терапии гепатита С в одной только Великобритании уже отмечено снижение смертности на 11% у людей с гепатитом С, а также снижение на 50% потребности в трансплантации печени при исходах хронической инфекции гепатита С.

Jakobsen JC и др. «Direct-acting antivirals for chronic hepatitis C (Review)» Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD012143.

Hepatitis C antiviral drugs are effective. 13 июня 2017, The Guardian.

Response to the Cochrane Systematic Review on DAA-Based Treatment of Chronic Hepatitis C European Association for the Study of the Liver. June 2017. J. of. Hep.