Как не заболеть туберкулезом человеку с вич? Если это произошло, можно ли вылечиться?
Комментирует В.Н. Зимина: Лучший способ предотвратить туберкулез у инфицированного ВИЧ {ВИЧ Виирус иммунодефицита человека и возбудитель ВИЧ-инфекции.} человека — это как можно раньше начать АРВТ, {АРВТ Антиретровирусная терапия - главное средство лечения ВИЧ-инфекции.} до начала угасания клеточного иммунитета, т.е. снижения числа CD4-клеток в крови. {CD4 Эти клетки главные, что страдают и гибнут от ВИЧ, отчего страдает весь иммунитет.}
Второй важный инструмент профилактики — прохождение курса химиопрофилактики при латентной туберкулезной инфекции. Химиопрофилактика туберкулеза – это назначение одного или двух противотуберкулезных препаратов на срок от 3 до 6 месяцев {В зависимости от выбранного режима.} человеку со значительным риском развития заболевания {Но не болеющего, это важно!} с целью профилактики.
Мы часто наблюдаем, что человек узнает о том, что он инфицирован ВИЧ, при выявлении туберкулеза. Эта ситуация гораздо серьезнее, но не является неизлечимой. При коинфекции {Коинфекция Одновременное наличие двух инфекционных процессов.} ВИЧ+ТБ клиническая ситуация развивается гораздо быстрее чем без ВИЧ-инфекции, течение туберкулеза приобретает черты обычной бактериальной инфекции. Особое значение имеет слаженная работа команды, включающей врача-фтизиатра, инфекциониста, психолога, возможно, нарколога, и самого пациента в борьбе с МБТ {МБТ Микобактерии туберкулёза.} и ВИЧ. Но если следовать всем современным рекомендациям, то в большинстве случаев туберкулез будет излечен, а ВИЧ-инфекция будет вами хорошо контролироваться и совершенно не мешать жить без каких-либо ограничений.
Как диагностируют скрытую туберкулезную инфекцию?
Комментирует Е.Н. Белобородова: Абсолютно достоверного теста для диагностики этого состояния пока не изобрели. На сегодняшний день для тестирования на скрытую, или латентную туберкулезную инфекцию (ЛТИ) используются следующие иммунологические тесты: реакция Манту с 2ТЕ, Диаскинтест®, T-SPOT.TB, квантифероновый тест (QuantiFERON®-ТВ Gold).
Первые два теста проводятся внутрикожно, результат оценивается по реакции кожи в месте введения препарата.
Для T-SPOT.TB и квантиферонового теста для исследования берется венозная кровь (пробирочные тесты).
В одном из последних отечественных исследований было убедительно показано, что для больных ВИЧ-инфекцией пробирочные тесты обладают большей информативностью, в отличие от кожных, и практически не имеют противопоказаний. Положительные результаты иммунологических тестов говорят о том, что иммунная система человека уже однажды сталкивалась с туберкулезной микобактерией и помнит об этом.
Установить, насколько давно произошла эта встреча, а также отличить скрытый (латентный) туберкулез от активного иммунологические тесты не позволяют. Поэтому для исключения активного туберкулеза используются дополнительные методы обследования: клинические, лабораторные, бактериологические, рентгенологические, патоморфологические и т. п.
При наличии положительных результатов иммунологических тестов и отсутствии признаков заболевания у человека имеет место латентная туберкулезная инфекция. Всем ВИЧ-инфицированным пациентам с ЛТИ показана химиопрофилактика туберкулеза.
Как врачи принимают решение о назначении той или иной противотуберкулезной терапии?
Комментирует Е.Н. Белобородова: При обследовании пациента с подозрением на туберкулез обязательно исследуется мокрота на наличие туберкулезных микобактерий. Это необходимо не только для подтверждения диагноза, но и для подбора схемы противотуберкулезной терапии.
После обнаружения микобактерий в мокроте проводится исследование их чувствительности к противотуберкулезным препаратам (тест лекарственной чувствительности, ТЛЧ). В дальнейшем в схему лечения включаются те препараты, к которым микобактерия сохранила чувствительность, т. е. подбирается наиболее эффективная схема лечения.
Если же микобактерии ни одним из доступных методов в мокроте не выявлены, и пациент не был в контакте с больным с лекарственно устойчивым туберкулезом, схема лечения подбирается эмпирически, т.е. по умолчанию назначаются самые сильные противотуберкулезные препараты, относящиеся к основному ряду (изониазид, рифампицин, пиразинамид, эттамбутол).
Неужели можно принимать такое количество препаратов одновременно при лечении туберкулеза и вич-инфекции?
Комментирует С.Ю. Дегтярева: Конечно, лекарственная нагрузка на пациента в период лечения коинфекции достаточно серьезна. Но в этом есть необходимость — и то, и другое заболевание требует обязательной терапии. Если не лечить туберкулез, он протекает очень быстро и агрессивно, особенно у пациентов с выраженным снижением иммунитета.
Лечение же ВИЧ-инфекции необходимо потому, что это помогает в терапии туберкулеза (на фоне восстановления иммунитета организм начинает сам более эффективно бороться с микобактериями) и снижает риск других серьезных смертельно опасных инфекций.
Для того, чтобы снизить риск возможных осложнений, пациент должен находиться в этот период под особенно пристальным наблюдением врачей. При назначении сочетанной терапии доктора всегда учитывают совместимость препаратов. Как правило, назначают лечение от туберкулеза и ВИЧ-инфекции последовательно.
Если пациент уже принимал АРВТ, то мы знаем, что он эти препараты переносит хорошо, можно смело добавлять противотуберкулезную терапию. Если же пациент АРВТ ранее не принимал, то в первую очередь назначают препараты от туберкулеза, а уже через некоторое время (оно может быть различным в зависимости от иммунного статуса пациента), убедившись, что эти лекарства переносятся удовлетворительно, подключают АРВТ.
Существует ли «ген» туберкулеза, передается ли это заболевание по наследству?
Комментирует В.Н. Зимина: Туберкулез не является наследственным заболеванием. Однако было замечено: при прочих равных условиях одни люди заболевают, другие остаются здоровыми. И при бытовом контакте с больным туберкулезом чаще заболевают кровные родственники, нежели муж или жена.
В настоящее время проводится много исследований по изучению связи между наличием определенных генов и вероятностью развития туберкулеза. Я отношусь к тем специалистам, которые считают, что туберкулез относится к так называемой мультифакторной группе генных заболеваний. Эти заболевания обусловлены комбинированным действием неблагоприятных факторов окружающей среды и генетических факторов риска, формирующих наследственную предрасположенность к заболеванию. К этой группе относится подавляющее большинство хронических болезней человека с поражением сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем. Туда же относят и ряд инфекционных болезней, в том числе и туберкулез, восприимчивость к которому в ряде случаев генетически обусловлена. Но нужно четко осознавать: предрасположенность к развитию туберкулеза совершенно не означает, что человек обязательно заболеет. Туберкулез – это прежде всего инфекционное заболевание, а не наследственное, и без встречи с возбудителем болезнь не наступит.
Обязательно ли для излечения туберкулеза легких необходима операция?
Комментирует В.Н. Зимина: Нет, далеко не всем больным туберкулезом показана операция. Ее предлагают пациентам с большим объемом поражения легочной ткани с множественными полостями распада, которые упорно не уменьшаются при консервативном лечении (противотуберкулезной химиотерапии). Дело в том, что в этих полостях живут и размножаются огромное количество МБТ, они могут поддерживать активность туберкулезного процесса даже после окончания курса лечения, и могут поспособствовать развитию рецидива, а операция помогает избавиться от этого очага инфекции.
Операция не требуется, если после завершения лечения остались плотные очаги и фиброзная ткань (количество микобактерий в таких участках на несколько порядков меньше чем в полостях). Со временем эти изменения частично рассосутся, а частично уплотнятся и кальцинируются.
Наличие туберкулом (частично инкапсулированных фокусов (очагов) туберкулезного воспаления) небольших и средних размеров является относительным показанием для операции. Вероятность развития рецидива у оперированных пациентов по поводу туберкулем такая же, как и у неоперированных, это показано в одном из отечественных исследований.
Когда планировать беременность после излечения туберкулеза? И что делать, если беременность наступила в период лечения туберкулеза?
Комментирует В.Н. Зимина: После эффективного лечения туберкулёза обычно женщинам рекомендуют планировать беременность не раньше, чем через 2-3 года. Все же беременность — серьезное испытание для организма, своеобразный физиологический стресс. Поэтому во избежание увеличения риска раннего рецидива рекомендуют планировать беременность несколько отсрочено после излечения.
Однако, если беременность все же наступила раньше, и если эта беременность желанна, то противопоказаний для вынашивания ребенка нет. Главное — сразу после родов (желательно до первого кормления) выполнить рентгенограмму легких, чтобы исключить рецидив туберкулёза. Рентгенолог сравнит снимок с тем, который был до беременности (надо позаботиться о том, чтобы рентгенологический архив был доступен для рентгенолога роддома). Если изменения стабильные, то все хорошо, наслаждайтесь материнством! Дальнейшее обследование — согласно графику вашего наблюдения у фтизиатра или терапевта.
Ситуация сложнее, если женщина забеременела в период лечения туберкулёза или туберкулез был выявлен во время беременности. Окончательное решение о сохранении или прерывании беременности в этом случае должна принять женщина и ее семья.
В случае решения вынашивать ребенка, безусловно, придется нелегко и женщине, и специалистам, которые будут курировать беременную с туберкулезом, однако подобный международный опыт имеется, и не замечено выраженного негативного влияния противотуберкулезной терапии на ребенка, во всяком случае, в отношении аномалий развития плода.
Тем не менее, в период лечения туберкулеза настойчиво рекомендована контрацепция, так как это не самое лучшее время планировать беременность.
Почему вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-вакцинация) используется не во всех странах мира?
Комментирует В.Н. Зимина: Благополучные в отношении туберкулёза страны (с так называемым низким бременем туберкулеза) отказываются от вакцинации БЦЖ своих детей из-за отсутствия резервуара инфекции в их регионе (нет большого количества больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ).
Предполагают, что ребенок вряд ли столкнется с вирулентным (способным вызвать болезнь) штаммом МБТ. БЦЖ – живая вакцина, и хоть и очень незначительный, но риск поствакцинальных осложнений всё же присутствует. Поэтому, соизмерив риск и пользу, эти страны приняли решение не иммунизировать всех детей, оставив вакцинацию лишь в группах риска. Как, например, в Советском Союзе в 1982 году перестали делать вакцинацию от натуральной оспы.
В России заболеваемость туберкулезом отчетливо снижается последние несколько лет, но все же остается достаточно высокой, поэтому мы пока не можем себе позволить не прививать новорожденных. Пройдя по этой ссылке, вы можете посмотреть атлас БЦЖ с детальной информацией по любой стране мира в отношении иммунизации против туберкулеза.
Нужно ли пить противотуберкулезные препараты после излечения туберкулеза, так называемые «сезонные курсы»?
Комментирует С.Ю. Дегтярева: Эффективность «сезонных курсов» или, как их еще называют, «сезонной противорецидивной терапии», не доказана. Поэтому такие курсы не рекомендованы ни в международных, ни в российских руководствах по терапии туберкулеза.
Польза от проведения курсов химиопрофилактики после перенесенного туберкулеза, (а не терапии, т.е. назначаются 1-2 препарата, а не полная схема), возможно, имеется у очень небольшой группы пациентов, а именно у тех, у кого максимальный риск повторной реактивации подавленных микобактерий — пациенты с выраженным иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные с низким числом СD4-клеток, пациенты перед трансплантацией органов, получающие определенные виды иммуносупрессивной терапии, пациенты, живущие на «искусственной почке»).
Однако, наши зарубежные коллеги считают, что если курс противотуберкулезной терапии был полностью выполнен, риск рецидива невелик.
Как менять образ жизни после излечения туберкулеза? Стоит ли избегать солнечных лучей?
Комментирует В.Н. Зимина: После излечения от туберкулёза человек должен жить полной жизнью без ограничений (не боясь солнечных лучей), соблюдая здоровый образ жизни и радуясь каждому новому дню. Именно такой подход будет наилучшим способом профилактики рецидива туберкулёза. Но при этом не следует забывать, что чрезмерная инсоляция чревата развитием онкологических заболеваний, а также сказывается на функции иммунной системы, что особенно важно для ВИЧ-инфицированных. Поэтому людям активно загорать не следует вне зависимости от наличия туберкулёзного анамнеза.
Далее на вопросы отвечает Г.В. Волченков, главный врач Центра специализированной фтизиопульмонологической помощи, г. Владимир:
Как передается туберкулезная инфекция?
Туберкулез, в отличие от многих других инфекционных заболеваний, распространяется очень специфическим путем – через инфицированный воздух, точнее через аэрозоль (стабильную взвесь в воздухе) микроскопических частиц, которые содержат жизнеспособные возбудители туберкулеза – микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Этот аэрозоль может образоваться и длительно существовать в помещениях с застойным воздухом, где находятся заразные больные туберкулезом. Такой инфекционный аэрозоль интенсивно образуется при кашле, чихании, разговоре больных активным туберкулезом легких, которые по различным причинам не получают эффективного лечения.
От чего зависит, разовьется или нет туберкулез в организме человека при столкновении с туберкулезной инфекцией?
Риск развития активного заболевания туберкулезом зависит от ряда факторов. Их можно подразделить на 2 группы. Первое — это факторы, определяющие массивность инфицирования, и второе – это факторы, определяющие уязвимость (повышенную восприимчивость) к туберкулезной инфекции.
Первая группа факторов имеет место в местах высокого риска инфицирования туберкулезом, где высока вероятность существования инфекционного аэрозоля высокой концентрации:
- Тесный и длительный контакт с заразными больными туберкулезом легких без применения специальных мер защиты;
- Пребывание в плохо вентилируемых местах массового скопления людей.
Вторая группа факторов включает состояния и заболевания, сопровождающиеся сниженным иммунитетом:
- Неконтролируемая эффективным лечением ВИЧ-инфекция;
- Длительный прием медикаментов, подавляющих иммунитет, к которым относятся стероидные гормоны, иммунодепрессанты, противоопухолевые препараты, ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF)и другие;
- Сахарный диабет, силикоз, хронические неспецифические заболевания легких и др.
- Беременность и детский возраст (в особенности до 5 лет);
- Недостаточное питание вследствие алкоголизма, наркомании, бродяжничества и т.п.
В случае, если инфицирование произошло, то есть развилась латентная туберкулезная инфекция (что подтверждается пробой Манту или Диаскинтестом), активное заболевание туберкулезом может быть предупреждено профилактическим курсом лечения, который назначает фтизиатр с учетом лекарственной чувствительности возбудителя у источника инфицирования, если такая информация доступна.
Каждый ли больной туберкулезом опасен для окружающих?
Опасность в плане распространения инфекции представляют больные туберкулезом легких, которые не получают эффективного лечения (противотуберкулезные препараты, назначенные в соответствии с лекарственной чувствительностью возбудителя по результатам микробиологического исследования) и у которых имеется положительный результат микроскопии мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ). Больные туберкулезом, которые добросовестно выполняют назначенный эффективный режим лечения, перестают быть заразными уже через несколько первых дней лечения.
Когда больной туберкулезом перестает быть заразным?
Риск распространения туберкулезной инфекции резко снижается достаточно быстро после начала эффективного лечения туберкулеза. Лечение является эффективным, если пациент ежедневно, под контролем медицинского работника принимает противотуберкулезные препараты, назначенными на основании достоверно проведенных микробиологических тестов лекарственной чувствительности возбудителя. Экспериментально многократно доказано, что как для туберкулеза с сохраненной чувствительностью к основным противотуберкулезным препаратам, так и для туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ или MDRTB), заразность радикально снижается в течение первых нескольких дней эффективного лечения.
В настоящее время пока отсутствуют доказательные данные о сроках снижения заразности на фоне эффективного лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ или XDRTB). Поэтому в отношении таких заразных пациентов на более длительный период (более 2-х недель) должны применяться специальные меры снижения риска распространения инфекции:изоляция, эффективная вентиляция, ультрафиолетовое облучение верхней части помещений, применение хирургической маски пациентом и сертифицированного респиратора медицинским персоналом и посетителями.
Можно ли заразиться другим штаммом микобактерий от соседа по палате, если ты принимаешь противотуберкулезную терапию?
Такой риск может иметь место, если не все пациенты в палате (или отделении) получают эффективное лечение. Причиной этому могут быть:
- режим лечения назначен без учета результатов достоверных быстрых микробиологических тестов лекарственной чувствительности и требований клинических рекомендаций;
- перерывы приема препаратов по различным причинам.
Кроме того, риск инфицирования может быть повышен, если в медицинском учреждении не в полной мере выполняются требования противотуберкулезного инфекционного контроля по разделению и изоляции различных категорий пациентов, применению диагностического алгоритма, обеспечению параметров вентиляции помещений, применению ультрафиолета, использованию хирургических масок контагиозными и кашляющими пациентами и т.д.
Какие меры против заражения должны выполняться членами семьи больного туберкулезом?
Наиболее важно – максимально содействовать пациенту в ежедневном приеме назначенных врачом противотуберкулезных препаратов, поскольку главный фактор снижения заразности – это эффективное лечение заболевания. Все члены семьи должны понимать, что поскольку туберкулезная инфекция распространяется через воздух, пациент должен пребывать в отдельном интенсивно проветриваемом помещении, все его контакты с детьми, беременными женщинами, ВИЧ-инфицированными внутри помещений должны быть исключены. Кашляющий пациент в помещении должен использовать хирургическую маску.
Общение на открытом воздухе практически не представляет риска инфицирования. В связи с повышенным риском инфицирования все члены семьи и лица, имевшие тесный контакт с больным туберкулезом должны пройти профилактический осмотр фтизиатра, при этом лицам наиболее высокого риска может быть рекомендовано предупредительное лечение, которое позволяет многократно снизить риск развития активного туберкулеза.
Почему важно принимать противотуберкулезные препараты ежедневно под контролем медицинских сотрудников?
Этот базовый принцип лечения туберкулеза не случайно является обязательным как в России, так и рекомендован ВОЗ {ВОЗ Всемирная организация здравоохранения.} для всех стран мира. В связи с особенностями заболевания курс его лечения достаточно интенсивный и длительный – от 6 до 24 месяцев в зависимости от установленной лекарственной чувствительности возбудителя.
Часть противотуберкулезных препаратов могут плохо переноситься или вызывать побочные эффекты. Но как правило, через несколько дней/недель самочувствие значительно улучшается и у пациента исчезает мотивация продолжать длительное и непростое лечение. Однако, перерыв в лечении или его прекращение ведет к ухудшению течения заболевания, развитию лекарственной устойчивости возбудителя, что требует назначения более длительных схем лечения с применением тяжело переносимых противотуберкулезных препаратов.
Очень важно понимать, что при этом пациент вновь становится заразным, резко возрастает риск инфицирования его родственников, других пациентов, медицинских работников лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза. Поэтому для повышения приверженности и мотивации к лечению, мониторинга его переносимости и коррекции побочных эффектов на протяжении всего курса должен быть обеспечен ежедневный контроль приема препаратов со стороны медицинского работника.
