Эти рекомендации предназначены для пациентов всех возрастов, которым предстоит плановая общая анестезия. Они не применимы к неотложным пациентам, пациентам с предстоящим вмешательством без анестезии или с местной анестезией, когда защитные рефлексы верхних дыхательных путей не нарушены и отсутствуют факторы риска аспирации в легкие.
Также, данные рекомендации могут не подходить или требуют корректировки для пациентов с сопутствующими заболеваниями или состояниями, влияющими на опорожнение желудка или его объем, включая прием агонистов ГПП-1.
Ультразвуковой протокол GUARD (Gastric Ultrasound for Aspiration Risk Determination, УЗИ желудка для определения риска аспирации) является полезным инструментом для оценки риска периаспирационной аспирации желудочного содержимого. С его помощью можно определить наличие и характер содержимого желудка. Если в желудке обнаружена только прозрачная жидкость, то также возможно оценить её объём.
Лучше всего доступен для визуализации антральный отдел желудка.
Антрум расширяется от своего спавшегося пустого состояния по мере поступления жидкости и пищи в желудок, при этом его расширение происходит в линейной зависимости от количества пищи или жидкости до тех пор, пока объём содержимого не достигает 300 мл. При объёме, превышающем 300 мл, антральный отдел далее увеличивается незначительно, а избыточные объёмы распределяются по более проксимальным отделам желудка.
ДАТЧИК
Для взрослых и детей весом более 30 кг используется конвексный низкочастотный датчик (2-5 МГц).
Для детей весом менее 30 кг применяется линейный высокочастотный датчик (5-12 МГц).
ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ
Желудок исследуется последовательно в двух положениях пациента: лежа на спине и лежа на правом боку.
Положение пациента
1 шаг
Положение на спине.
Расширьте поле зрения датчика.
Расположите датчик в сагиттальной плоскости по срединной линии под мечевидным отростком меткой краниально. Ваша цель – найти антральный отдел желудка в его поперечном сечении в виде мышечного кольца под левой долей печени, над верхней брыжеечной артерией и аортой.
Обратите внимание на состояние антрального отдела желудка: является ли он пустым (спавшимся), содержит ли анэхогенную жидкость, в том числе с отдельными яркими пузырьками газа, или же имеет гетерогенное содержимое с эхогенными зонами и, возможно, тенями. Эти характеристики помогают оценить наличие и тип содержимого желудка, что важно для определения риска аспирации.
Вид пустого желудка
А: антрум; Ao: аорта; D: диафрагма; L: печень; P: поджелудочная железа; R: прямая мышца живота; SМА: верхняя брыжеечная артерия
Антральный отдел желудка не содержит заметного содержимого ни в положении лежа, ни в положении на правом боку. Визуально он выглядит сплющенным или принимает круглую либо овальную форму, что напоминает «бычий глаз» или «мишень». Такое состояние указывает на отсутствие жидкости или пищи в желудке, что характерно для пустого желудка. Риск аспирации при этом низок.
Прозрачная жидкость
А: антрум; Ao: аорта; D: диафрагма; L: печень; P: поджелудочная железа; R: прямая мышца живота; S: позвоночник; SМА: верхняя брыжеечная артерия/
Антральный отдел имеет округлую форму, растянут, c тонкими стенками. Содержимое визуализируется как анэхогенное или гипоэхогенное. Размер антрального отдела прямо пропорционален объему желудка, и его размеры в положении на боку будет более выраженным по сравнению с положением лежа на спине. Эта жидкость может быть нормальным желудочным секретом (если ее количество ≤ 1.5 мл/кг веса) или же выпитой жидкостью (если > 1.5 мл/кг).
Риск аспирации при этом низок, если объем содержимого физиологичен или риск высок, если объем содержимого больше физиологического (см. об этом ниже).
Жидкость с пузырьками воздуха
А: антрум; Ao: аорта; L: печень; P: поджелудочная железа; R: прямая мышца живота; S: позвоночник; SМА: верхняя брыжеечная артерия/
Специфический узор, называемый «звездная ночь», характеризуется наличием множественных пузырьков воздуха на гипоэхогенном фоне. Этот узор часто наблюдается вскоре после приема прозрачных жидкостей или газированных напитков. Он является показателем наличия небольшого количества воздуха, перемешанного с жидкостью в желудке.
Риск аспирации при этом высок.
Вид раннего наполнения желудка
А: антрум; Ao: аорта; L: печень; R: прямая мышца живота
Антральный отдел выглядит растянутым, с тонкими стенками, и его содержимое характеризуется высокой или смешанной эхогенностью. При этом могут наблюдаться специфические узоры, такие как узор «матовое стекло», который обычно возникает вскоре после плотного приема пищи. Этот эффект обусловлен смешиванием воздуха и твердого содержимого вдоль передней стенки желудка, что приводит к размытию изображения задней стенки и более глубоких структур на УЗИ.
Риск аспирации при этом высок.
Вид позднего наполнения желудка
А: антрум; Ao: аорта; L: печень; P: поджелудочная железа; R: прямая мышца живота; S: позвоночник; SМА: верхняя брыжеечная артерия.
Гетерогенное, в том числе с тенями, содержимое обычно наблюдается через 1-2 часа после приема твердой пищи. В таких случаях содержимое желудка представляет собой смесь с различными эхогенными характеристиками.
Однородное, гиперэхогенное содержимое чаще всего встречается после употребления молочных продуктов или густых жидкостей. В частности, молоко может приобретать типичный двухфазный вид на УЗИ: гиперэхогенный слой над гипоэхогенным слоем.
Риск аспирации при этом высок.
2 шаг
Положение лежа на правом боку.
Это позволяет любому содержимому, которое может быть скрытым в других отделах желудка, переместиться в антральный отдел. После смены положения пациента вы можете увидеть, что ранее пустой желудок больше не выглядит пустым, и наблюдаете анэхогенную жидкость. Ее количество может быть физиологическим, до 1.5 мл/кг, или больше физиологического за счет выпитой жидкости.
Чтобы определить объем желудочного содержимого, вам следует измерить площадь наибольшего между перистальтическими сокращениями поперечного сечения антрального отдела желудка от серозы до серозы. Оценивайте объем только при анэхогенном содержимом желудка и только на правом боку.
Вот так.
Поскольку площадь поперечного сечения антрума имеет линейную корреляцию с объемом желудка, то используя полученную площадь плюс возраст пациента, можно по таблице или формуле рассчитать объём содержимого желудка. А зная его вес, можно определиться с тем, нормальная ли это желудочная секреция или же он пил жидкость.
Вот таблица:
Если полученный общий объем попадает в темную область на таблице, то это указывает на низкий риск аспирации у вашего пациента. Однако, если вы замечаете ранее или позднее наполнение, или «звездное небо», то это свидетельствует о полном желудке и указывает на высокий риск аспирации. В этом случае измерять объем не требуется.
Или вот формула, ее можно завести в аппарат:
Объем(мл) = 27.0 + 14.6 x площадь (см2) – 1.28 x возраст (лет)
3 шаг
Давайте подведем итог и оценим риск аспирации в баллах от 0 до 2:
Стратификация риска аспирации
Принятие решения
Ваши выводы помогут принять решение о том, нужно ли:
- Отложить операцию;
- Отменить операцию;
- Приступать к операции с или без проведения профилактики аспирации;
- Ввести назогастральный зонд: до, во время или после операции;
- Использовать ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку;
- Выполнить стандартную или быструю последовательную индукцию/интубацию.
Результаты ультразвукового исследования могут помочь определить, безопасно ли выполнянь плановую операцию при неопределённом пищевом статусе пациента.
В ситуациях, требующих срочного хирургического вмешательства, результаты УЗИ желудка могут оказать помощь в решении таких вопросов, как:
- Пуст ли желудок или полон;
- Какой тип управления дыханием будет оптимальным;
- Использовать стандартную или быструю последовательную индукцию/интубацию.
В контексте полного желудка результаты УЗИ помогут решить, поддается ли содержимое желудка эвакуации с помощью назогастрального зонда.
Ограничения метода
Результаты ультразвукового исследования желудка могут быть менее точными у пациентов с изменённой анатомией желудка. Например, сложности могут возникнуть в следующих случаях:
- Предыдущая резекция желудка или шунтирование;
- Наличие установленного бандажа на желудке;
- Фундопликация {Что это? Хирургическая операция для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.} в анамнезе;
- Большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Адаптировано из:
