Алгоритмы оценки диастолической функции левого желудочка

Введение

Оценка диастолической функции левого желудочка {Диастолическая функция в широком смысле определяется как способность сердца адекватно наполняться при нормальном давлении в левом предсердии.} упрощается при учете ключевых параметров систолической функции левого желудочка.

Когда фракция выброса (здесь и далее имеется в виду фракция выброса левого желудочка) составляет < 50%, глобальный продольный стрейн (GLS) < 16% или подтверждено наличие миокардиальной патологии (ишемическая болезнь сердца с региональными нарушениями сократимости, кардиомиопатия, патологическая гипертрофия левого желудочка), нарушение расслабления крайне вероятно и может быть принято как факт. В таких случаях основной акцент в диастолической оценке делается на исследовании повышения давления наполнения левого желудочка.

Однако, если систолическая функция левого желудочка нормальна, требуется исследовать как релаксацию левого желудочка, так и давление наполнения (здесь и далее имеется в виду давление наполнения левого желудочка).

Кроме того, точность параметров диастолической функции левого желудочка для выявления повышенного давления наполнения выше в случаях с нарушенной систолической функцией левого желудочка.

Алгоритм оценки диастолической функции у пациентов с нормальной систолической функцией

Нормальная систолическая функция соответствует фракции выброса ≥ 55% и GLS ≥ 18%.

Систолическая функция считается нарушенной, если фракция выброса составляет < 50% или глобальный продольный стрейн (GLS) < 16%.

Таким образом, существует «серая зона» для фракции выброса (50–54%) и GLS (16,0–17,9%), где для анализа систолической функции требуется учитывать дополнительные факторы, такие как объемы левого желудочка, данные тканевого допплера, предыдущие эхокардиографические отчеты, клинический анамнез, сердечно-сосудистые симптомы, семейная история и, возможно, функциональная оценка.

Следовательно, фракция выброса и GLS не могут обеспечить однозначные границы для нормальной или аномальной систолической функции. Поэтому алгоритм оценки диастолической функции для пациентов с нормальной систолической функцией не может основываться исключительно на конкретных диапазонах фракции выброса или GLS.

У пациентов с нормальной систолической функцией и без признаков заболеваний миокарда существует значительное перекрытие параметров, которые могут быть как нормальными, так и нарушенными в контексте релаксации левого желудочка. Таким образом, оценка диастолической функции у пациентов с нормальной систолической функцией должна начинаться с оценки давления наполнения левого желудочка.

Эта оценка основывается на трех ключевых переменных:

• Средний E/e′ > 14;

• LAVi > 34 мл/м².

• ТR Vmax > 2,8 м/с;

Алгоритм оценки диастолической функции у пациентов с нормальной систолической функцией

Если два или три из этих параметров находятся ниже пороговых значений, давления наполнения считаются нормальными.

Если два или три параметра выше пороговых значений, это указывает на нарушение диастолической функции и повышение давления наполнения.

Когда доступны только два критерия (обычно при отсутствии значения ТR Vmax), с одним положительным и одним отрицательным результатом, недостающий параметр может быть заменен анализом стрейна левого предсердия (стрейн левого предсердия, LAs).

У пациентов с нормальной систолической функцией высокие значения LАРs (> 30%) и LARs (> 14%) с очень высокой точностью указывают на нормальное давление наполнения левого желудочка; тогда расслабление левого желудочка следует оценивать в соответствии с возрастными нормами e′.

По мере прогрессирования диастолической дисфункции и повышения давления наполнения показатели функции левого предсердия обычно ухудшаются. При замене отсутствующего ключевого параметра LАРs < 18% предполагает повышение давления наполнения.

Однако, при нормальной систолической функции существует значительное перекрытие значений LAs между нормальной диастолической функцией и нарушенной диастолической функцией с повышенным давлением наполнения, и диапазон LАРs > 18% наблюдается как при нормальной диастолической функции, так и при нарушенной с повышенным давлением наполнения.

Точность каждого параметра для выявления повышенного давления наполнения ослабляется при нормальной систолической функции, поэтому когда LАРs находится в диапазоне 19–29%, требуется дальнейший анализ диастолических параметров. В таких случаях следует рассматривать дополнительные параметры, такие как длительность Ar-A > 30 мс и L-волны > 20 см/с, которые хорошо коррелируют с повышением давлением наполнения.

Если один или оба параметра положительны, это подтверждает диагноз нарушенной диастолической функции с повышенным давлением наполнения. В противном случае давление наполнения считаются нормальными, а расслабление левого желудочка оценивается в соответствии с возрастными нормами e′.

Важно отметить, что замена отсутствующего параметра не улучшает точность алгоритма. Однако, поскольку трикуспидальная регургитация отсутствует у значительного числа пациентов (в некоторых исследованиях от 40 до 60%), замена анализа на LAs повышает применимость алгоритма до около 95% и снижает количество неопределенных результатов.

В исследованиях осуществимости сообщается, что деформация левого предсердия может быть измерена у 92–95% пациентов. Однако у пациентов с одним положительным и одним отрицательным ключевым параметром, если анализ стрейна левого предсердия невозможен, оценка давления наполнения остается неопределенной, и расслабление левого желудочка оценивается в соответствии с возрастными нормами e′, хотя дополнительные параметры, описанные в алгоритме, могут дать некоторое представление о давлении наполнения.

Алгоритм оценки диастолической функции у пациентов с нормальной систолической функцией не рекомендуется применять в следующих условиях:

• Тяжелая митральная регургитация;

• Тяжелый митральный стеноз;

• Кальцификация митрального клапана;

• Замена или реконструкция митрального клапана.

Алгоритм оценки диастолической функции у пациентов с нарушенной систолической функцией или подтвержденным заболеванием миокарда

Когда систолическая функция левого желудочка нарушена или известно о наличии заболеваний миокарда, расслабление левого желудочка почти наверняка будет нарушено.

Основное внимание в диастолической оценке уделяется определению того, повышено ли давление наполнения левого желудочка, с использованием трех ключевых переменных:

• E/e′ > 14;

• ТR Vmax > 2,8 м/с;

• LAVi > 34 мл/м².

Алгоритм оценки диастолической функции у пациентов с нарушенной систолической функцией или известными заболеваниями миокарда

Если два или три этих параметра отрицательны, давление наполнения считаются нормальными.

Если два или три параметра положительны, диастолической функции нарушена, и давление наполнения повышено.

Когда доступны только два критерия, и один из них положительный, а другой отрицательный, недостающий параметр можно заменить показателями стрейна левого предсердия. Однако пороговые значения для пациентов с нарушенной систолической функцией отличаются.

У пациентов с нарушенной систолической функцией абсолютные значения LARs < 8% или LАРs < 18% указывают на повышение давления наполнения, тогда как ≥ 14% и ≥ 24% с высокой точностью свидетельствуют о нормальном давлении наполнения.

Из-за перекрытия значений LAs между нормальными и повышенным давлением наполнения, значения LARs от 8% до 13% и LАРs от 18% до 23% могут встречаться как при нормальных, так и при повышенных значениях давления наполнения, поэтому следует учитывать дополнительные параметры.

Дополнительно к продолжительности Ar-A > 30 мс и скорости L-волны > 20 см/с, соотношение S/D < 1 и время замедления митральной волны E < 150 мс являются точными индикаторами повышенного давления наполнения с высокой чувствительностью и специфичностью, когда систолическая функция левого желудочка нарушена.

Если один или несколько дополнительных параметров положительны, следует считать, что давление наполнения повышено.

Если все параметры отрицательны, расслабление левого желудочка нарушено, но давление наполнения нормально.

Так как нарушение расслабления уже установлено, у пациентов с нарушенной систолической функцией или известными заболеваниями миокарда возрастные нормы для e′ не учитываются.

Если доступен только один положительный и один отрицательный ключевой показатель, но анализ стрейна левого предсердия невозможен, то оценка давления наполнения не может быть выполнена, и тогда расслабление левого желудочка считается нарушенным, но с неопределенным уровнем давления наполнения. Тем не менее, дополнительные параметры, описанные в алгоритме, могут дать представление о давлении наполнения левого желудочка.

Алгоритм оценки диастолической функции у пациентов с нарушенной систолической функцией или известными заболеваниями миокарда не рекомендуется применять в следующих условиях:

• Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса;

• Апикальная стимуляция правого желудочка;

• Кардиоресинхронизирующая терапия;

• Устройства вспомогательного кровообращения левого желудочка.

Алгоритм для оценки давления наполнения у пациентов с фибрилляцией предсердий

Хотя оценка диастолической функции осложняется наличием аритмии, фибрилляция предсердий является частым проявлением у пациентов с нарушенной диастолической функцией, так как фибрилляция предсердий часто вызвана изменениями структуры и/или функции левого желудочка. Она часто наблюдается у пациентов с сердечной недостаточностью, и эхокардиографическое исследование диастолической функции не должно быть исключено только из-за наличия фибрилляции предсердий.

Однако из-за того, что не все параметры диастолической функции могут быть измерены в течение одного и того же сердечного цикла, поскольку изменчивость R-R интервалов и, следовательно, изменчивость преднагрузки, характерная для фибрилляции предсердий, может сделать оценку диастолической функции неточной, если не будут соблюдены надлежащие методы измерения.

Рекомендуется, чтобы при частоте сердечных сокращений < 100 ударов в минуту (в идеале < 90 уд/мин) параметры Допплера можно было бы получить за один сердечный цикл, если два предыдущих интервала R-R имеют одинаковую продолжительность (с отклонением не более 60 мс друг от друга). При расчете соотношения E/e′ важно, чтобы скорости волн E и e′ измерялись на сердечных циклах, имеющих одинаковую продолжительность.

Алгоритм оценки диастолической функции у пациентов с фибрилляцией предсердий включает параметры, которые в комбинации обеспечивают общую точность около 75% для выявления повышенного давления наполнения у таких пациентов. Однако точная оценка расслабления левого желудочка при фибрилляции предсердий невозможна. Этот алгоритм следует применять ко всем пациентам с фибрилляцией предсердий, независимо от систолической функции левого желудочка.

Алгоритм оценки диастолической функции у пациентов с фибрилляцией предсердий

Шаг 1 включает четыре ключевых параметра:

• септальное соотношение E/e′;

• скорость волны E митрального клапана;

• время замедления волны E;

• ТR Vmax.

Если три или более параметра положительны, давление наполнения считаются повышенными.

Если три или более параметра отрицательны, давление наполнения считаются нормальными.

В ситуациях, когда доступны менее трех параметров и только два или меньше являются положительными или отрицательными, давление наполнения классифицировать невозможно, и необходимо перейти к шагу 2 для рассмотрения дополнительных параметров: LАРs, соотношение S/D и индекса массы тела (ИМТ).

Если два или более из этих трех параметров положительны, давление наполнения считается повышенным.

Если два или более параметра отрицательны, давление наполнения считается нормальным

Если критерии на шаге 2 не выполнены, давление наполнения левого желудочка остается неопределенным.

Алгоритм для оценки давления наполнения у пациентов с фибрилляцией предсердий не рекомендуется применять в следующих состояниях:

• Сложные врожденные пороки сердца;

• Пересаженное сердце;

• Терминальная стадия печеночной недостаточности;

• Митральный стеноз;

• Кальцификация митрального кольца с выраженным митральным стенозом;

• Протезирование митрального клапана;

• Тяжелый аортальный стеноз;

• Тяжелая митральная или трикуспидальная регургитация;

• ФП с высокой средней частотой желудочковых сокращений в покое (> 120 ударов в минуту).

Ни один из параметров, включенных в алгоритм, не обладает достаточной точностью, чтобы рассматриваться как самостоятельный показатель для оценки диастолической функции. Эти состояния могут существенно искажать гемодинамические параметры и, следовательно, нарушать точность оценки давления наполнения по стандартному алгоритму.

Septal E/e′

При фибрилляции предсердий большая изменчивость интервалов R-R приводит к большей вариативности скорости латеральной e′, чем септальной e′. Поэтому рекомендуется рассчитывать соотношение E/e′, используя только септальную скорость e′.

В рамках алгоритма для оценки диастолической функции при фибрилляции предсердий, соотношение E/e′ > 11 обеспечивает наибольшую точность для выявления повышенного давления наполнения левого желудочка.

Это помогает минимизировать ошибочные выводы из-за вариабельности интервалов R-R и повышает достоверность диагностики диастолической дисфункции у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Волна Е ≥ 100 см/с и DT ≤ 160 мс

Пиковая скорость волны E через митральный клапан отражает раннюю диастолическую разницу давлений между левым предсердием и левым желудочком. При нормальной диастолической функции быстрое и эффективное расслабление левого желудочка создает эффект всасывания, который увеличивает градиент давления между левым предсердием и левым желудочком без повышения давления в левом предсердии.

При нарушенной диастолической функции с повышенным давлением наполнения, увеличенное давление в левом предсердии вызывает повышение скорости волны E, тогда как снижение растяжимости левого желудочка приводит к быстрому выравниванию давления между левым желудочком и левым предсердием, что вызывает быстрое замедление скорости потока.

Поскольку наиболее частой причиной фибрилляции предсердий является аномалия структуры и/или функции левого желудочка, пиковая скорость волны E > 100 см/с и время замедления ≤ 160 мс в данной ситуации поддерживают диагноз нарушенной диастолической функции с повышенным давлением наполнения и давлением в левом предсердии.

ТR Vmax > 2.8 м/с

Хотя пороговое значение ТR Vmax остается таким же, как и при синусовом ритме, то есть > 2,8 м/с, важно учитывать, что измерения следует проводить с осторожностью.

Необходимо избегать измерений после коротких интервалов R-R, которые могут привести к занижению ТR Vmax. Изменчивость интервалов R-R при фибрилляции предсердий может влиять на точность измерений, поэтому следует использовать более стабильные циклы для оценки скорости трикуспидальной регургитации.

ИМТ > 30

Индекс массы тела (ИМТ) > 30 считается дополнительным показателем повышенного давления наполнения у пациентов с фибрилляцией предсердий.

LAs

Независимо от давления наполнения, из-за отсутствия сокращения левого предсердия и насосной фазы, показатели стрейна левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий обычно ниже, чем при синусовом ритме. В связи с этим, пороговое значение для выявления повышенного давления наполнения при фибрилляции предсердий снижено и составляет < 16%.

S/D

Cнижение растяжимости левого предсердия, что часто встречается при фибрилляции предсердий, и повышение давления в левом предсердии приводят к уменьшению скорости волны D в легочных венах. Это, в свою очередь, вызывает снижение соотношения S/D до значения ниже 1. Такое изменение является типичным признаком нарушения диастолической функции и повышения давления наполнения.

Оценка диастолической функции в особых группах

Митральный стеноз

У пациентов с умеренным или выраженным митральным стенозом (митральным стенозом) недостаточное наполнение левого желудочка может приводить к нормальному или даже низкому диастолическому давлению в левом желудочке, в то время как обструкция митрального клапана (МК) вызывает повышение давления в левом предсердии, что увеличивает скорость волны E, соотношение E/A, E/e′, объем левого предсердия и систолическое давление в легочной артерии (SPAP).

Если митральный стеноз имеет кальцифицирующий характер и распространяется на кольцо митрального клапана, скорости e′ также могут снижаться. Хотя нарушенная диастолическая функция не является типичной находкой у пациентов с ревматическим митральным стенозом, при наличии умеренного или выраженного стеноза параметры кровотока через митральный клапан и скорости релаксации кольца митрального клапана в основном определяются степенью и распространенностью поражения митрального клапана, а не диастолическими свойствами левого желудочка.

Поскольку даже легкий митральный стеноз может привести к увеличению скорости волны E и изменить соотношения E/A и E/e′, при оценке диастолической функции следует учитывать абсолютное значение e′, ТR Vmax, объем левого предсердия, а также параметры геометрии и функции левого желудочка (включая массу и глобальный продольный стрейн, GLS), чтобы сделать глобальную оценку диастолической функции и вероятности её нарушения.

В конечном итоге, может оказаться невозможным точно оценить диастолическую функцию левого желудочка с помощью эхокардиографии при наличии умеренного или выраженного митрального стеноза, и могут потребоваться инвазивные процедуры, такие как катетеризация.

Понимание клинической картины пациента (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и т.д.) может помочь определить вероятность наличия нарушенной диастолической функции.

Хотя такие параметры, как время изоволюмического расслабления (IVRT) < 60 мс и скорость волны A > 1,5 м/с, указывают на повышенное давление заклинивания легочной артерии у пациентов с митральным стенозом, они не позволяют дифференцировать причину. Включение времени между началом движения кольца митрального клапана и кровотока (IVRT/T_E-e′) может помочь выявить нарушение расслабления.

Несмотря на то, что параметры систолической функции левого желудочка могут быть изменены из-за недостаточного наполнения левого желудочка при умеренном или выраженном митральном стенозе, низкое значение GLS может помочь выявить патологию миокарда, когда другие параметры диастолической функции не могут быть интерпретированы. Фибрилляция предсердий часто встречается у пациентов с выраженным митральным стенозом и должна быть учтена при оценке GLS и диастолической функции.

Маркером, указывающим на нарушение расслабления, может быть IVRT/T_E-e′ < 4,2.

Митральная недостаточность

При наличии умеренной или тяжелой первичной митральной регургитации, если левый желудочек и левое предсердие достаточно растяжимы, расширение камер может компенсировать увеличение объема регургитации без значительного повышения давления в левом предсердии. Однако, как только объем регургитации превышает способность левого предсердия к компенсации дополнительной объемной нагрузки, давление в левом предсердии начинает увеличиваться, что приводит к повышению скорости волны E, соотношения E/A, E/e′, объема левого предсердия и систолического давления в легочной артерии (SPAP). Значительная митральная регургитация также может уменьшить или полностью устранить скорость волны S в легочных венах.

Даже при нормальном давлении в левом предсердии и умеренной митральной регургитации, дополнительный объем регургитации увеличивает ранний диастолический трансмитральный объем, что может повысить скорость волны E, вызывая увеличение соотношений E/A и E/e′ и снижение скорости волны S в легочных венах. Повышение давления в левом предсердии и объема прямого кровотока, вызванное умеренной или тяжелой первичной митральной регургитации, приводит к увеличению скорости волны E, что, в свою очередь, осложняет оценку диастолической функции.

Хотя некоторые маркеры могут быть полезны для выявления повышенного давления в левом предсердии, может быть сложно точно дифференцировать причину повышенного давления наполнения или точно оценить диастолическую функцию левого желудочка при наличии умеренной или тяжелой первичной митральной регургитации. Измерения диастолического давления левого желудочка могут потребовать проведения катетеризации сердца, если подозревается нарушение диастолической функции, что имеет клиническое значение. У пациентов с тяжелой митральной регургитации, вторичной к патологии левого желудочка, параметры давления наполнения и давления в левом предсердии отражают сочетание патологических процессов.

Маркеры повышенного давления в левом предсердии:

• IVRT < 60 мс;

• Среднее E/e′ > 14 (только при нарушенной систолической функции левого желудочка);

• Ar–A IVRT≥ 30 мс;

• IVRT/T_E-e′ < 5,6 при нормальной фракции выброса (более специфично, если < 3).

GLS менее подвержено влиянию гемодинамических условий, чем фракция выброса, и может помочь выявить патологию миокарда при тяжелой первичной митральной регургитации.

Кальцификация митрального кольца

Оценка диастолической функции может быть сложной в присутствии кальцификации митрального кольца и легкого кальцифицирующего митрального стеноза. Скорости e′ могут быть снижены из-за фиксации кольца митрального клапана и, следовательно, уменьшения скоростей расслабления, тогда как скорость волны E может быть увеличена из-за ускоренного кровотока через уменьшенную площадь митрального клапана. Соотношения E/e′, E/A и размер левого предсердия могут увеличиваться вторично по отношению к кальцификации митрального кольца.

Однако кальцификация митрального кольца часто связан с гипертонической болезнью сердца, хронической болезнью почек и ишемической болезнью сердца, поэтому его обычно наблюдают у пациентов с нарушенной диастолической функцией. В таких случаях полезно учитывать временные параметры и степень обструкции клапана.

Например, если значительной обструкции нет, но IVRT на 20 мс меньше ожидаемого для данного возраста, это может указывать на повышенное давление в левом предсердии.

Напротив, если волна E увеличена, но IVRT находится в пределах нормы, то вероятно, что скорость волны E повышена из-за уменьшенной площади митрального клапана.

При отсутствии заболеваний легких повышенная ТR Vmax может свидетельствовать о повышенном давлении в левом предсердии. Учитывая сопутствующие заболевания, связанные с кальцификацией митрального кольца, простое определение соотношения E/A может помочь дифференцировать нормальное давление в левом предсердии (< 0.8) от повышенного (> 1.8).

У пациентов с промежуточными значениями (0.8–1.8) IVRT < 80 мс также указывает на повышенное давление в левом предсердии.

Пластика/замена митрального клапана

Оценка расслабления левого желудочка и давления наполнения левого желудочка после хирургии митрального клапана затруднена. Уменьшенная площадь отверстия митрального клапана приводит к увеличению скорости трансмитрального потока, в то время как скорости движения кольца клапана, скорее всего, будут снижены из-за наличия кольца аннулопластики или замененного клапана. Объем левого предсердия, скорее всего, будет увеличен, а его функция может быть снижена из-за предыдущей выраженной регургитации или стеноза.

Как и в случаях с митральным стенозом или регургитацией, важными параметрами для оценки могут быть ТR Vmax, временные показатели (IVRT и IVRT/T_E-e′), а также глобальный продольный стрейн левого желудочка.

Кроме того, понимание клинической истории пациента поможет оценить вероятность нарушенной диастолической функции.

Эти параметры могут предоставить ценную информацию для определения функционального состояния левого желудочка после операции на митральном клапане, особенно когда традиционные показатели диастолической функции сложно интерпретировать.

Аортальная недостаточность

Хроническая тяжелая аортальная регургитация (АР) может хорошо переноситься у пациентов с растяжимым и податливым левым желудочком, особенно у молодых людей с двустворчатым аортальным клапаном, так как дополнительное диастолическое наполнение компенсируется увеличением размеров левого желудочка, что позволяет поддерживать низкое диастолическое давление.

Однако, когда объем регургитации превышает способность левого желудочка адаптироваться к увеличению преднагрузки, диастолическое давление левого желудочка начинает прогрессивно повышаться в течение диастолы, что приводит к увеличению конечного диастолического давления (КДД, EDP) и повышенной нагрузке на левое предсердие.

Это, в свою очередь, вызывает снижение скорости волны A и увеличение соотношения E/A; также может сокращаться время замедления волны E, так как диастолическое давление левого желудочка повышается быстрее.

При хронической аортальной регургитации комбинация повышенного соотношения E/e′, увеличенного объема левого предсердия и ТR Vmax может указывать на повышение давления в левом предсердии.

В случае острой тяжелой аортальной регургитации левого желудочка не способен мгновенно адаптироваться к внезапному увеличению объема диастолического наполнения, что приводит к высокой жесткости левого желудочка и значительному повышению диастолического давления. Это быстрое увеличение диастолического давления левого желудочка может привести к преждевременному закрытию митрального клапана и сокращению периода наполнения, а также к возможной диастолической митральной регургитации из-за значительно повышенного конечного диастолического давления левого желудочка.

Эти изменения отражают гемодинамические последствия внезапного начала тяжелой аортальной регургитации, перегружающей левый желудочек, который может быть полностью нормальным. Хотя острая тяжелая аортальная регургитация может затруднить точную оценку диастолической функции миокарда, она плохо переносится, и детальная оценка релаксации левого желудочка в таких случаях не является клинически приоритетной.

При сниженной податливости левого желудочка и нарушении диастолической функции способность левого желудочка расширяться при объёмной перегрузке ограничена. Нормальный конечный диастолический объем левого желудочка в условиях тяжелой хронической аортальной регургитации может указывать на снижение податливости левого желудочка, особенно если это сочетается с параметрами, указывающими на повышение конечного диастолического давления левого желудочка.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Из-за увеличенной массы левого желудочка, сниженной податливости камеры, микроциркуляторной ишемии и фиброза миокарда, у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией часто встречается нарушенная диастолическая функция, что приводит к повышенному давлению наполнения левого желудочка и дилатации левого предсердия.

Точная классификация тяжести диастолической дисфункции важна для принятия правильных терапевтических решений, но она представляет трудность у пациентов с гипертрофической кардиомиопатие, особенно в тех случаях, когда одновременно присутствуют обструкция выносящего тракта левого желудочка и митральная регургитация.

Многие независимые эхокардиографические переменные, такие как соотношение E/e′, слабо коррелируют с давлением наполнения у этих пациентов.

Для точной оценки диастолической функции требуется интеграция нескольких параметров. Это особенно важно для принятия правильных решений о медикаментозной терапии и определения пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, у которых наблюдается рестриктивный тип наполнения левого желудочка, что может потребовать более агрессивного лечения сердечной недостаточности.

Подход с использованием алгоритма для оценки диастолической функции при заболеваниях миокарда следует применять и у пациентов с гипертрофической кардиомиопатие.

Тем не менее, при интерпретации объема и функции левого предсердия следует проявлять осторожность, если присутствует умеренная или тяжелая митральная регургитация, так как это может значительно искажать показатели.

Рестриктивная кардиомиопатия

В зависимости от их влияния на наполнение левого желудочка описана группа кардиомиопатий различного происхождения.

Ожидаемо, что у пациентов с инфильтративными заболеваниями и нарушениями метаболизма, относящимися к категории рестриктивной кардиомиопатии, наблюдается определенная степень диастолической дисфункции. Для этой группы пациентов стандартный алгоритм оценки диастолической функции остается актуальным.

Хотя диастолическая функция может быть значительно нарушена на хронических стадиях этих заболеваний, на ранних стадиях нарушение может быть более скрытым, проявляясь в замедленном расслаблении левого желудочка при нормальном давлении наполнения.

Рестриктивный тип наполнения может встречаться при ряде заболеваний (ишемия, заболевания клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, и этиологию основного заболевания миокарда может быть сложно определить только по результатам эхокардиографии.

Синусовая тахикардия

Оценка временных параметров, особенно коротких по продолжительности, при синусовой тахикардии затруднена. Для этого следует использовать скорость развёртки 100 мм/с.

Слияние волн E и A через митральный клапан тоже усложняет оценку скорости волны E и соотношения E/A или даже может сделать их измерение невозможным.

Хотя возможно выполнить измерения диастолической функции во время компенсаторных пауз после экстрасистол, необходимо учитывать влияние постоянной тахикардии на условия нагрузки на сердце и как это может повлиять на давление наполнения левого желудочка и, следовательно, на эхокардиографические параметры диастолической функции.

Несмотря на то, что точная оценка расслабления левого желудочка может быть невозможна, следующие параметры и их пороговые значения могут указывать на повышенное давление наполнения:

• Среднее E/e′ > 14 (обеспечивает наибольшую специфичность; > 10 — более чувствительно, но менее специфично);

• Фракция систолического наполнения легочных вен ≤ 40% (при хорошем качестве записи);

• IVRT ≤ 70 мс;

• ТR Vmax > 2,8 м/с;

• E/A > 1 у пациентов с фракцией выброса < 50% (если скорость pre-A < 20 см/с).

Эти параметры могут помочь в определении повышенного давления наполнения левого желудочка даже при тахикардии, когда точные оценки релаксации могут быть затруднены.

Удлиненный интервал PR, блокада левой ножки пучка Гиса или желудочковая стимуляция

Удлиненный интервал PR, блокада левой ножки пучка Гиса или желудочковая стимуляция могут привести к слиянию волн E/A, что вызывает повышение скорости pre-A.

Очень длинный интервал P-R (> 320 мс) или схожая задержка AV при стимуляции могут вызвать выраженное слияние волн E/A и потенциально диастолическую митральную регургитацию.

Слияние волн E/A увеличивает ударный объем предсердия и может привести к удлинению продолжительности волны A, что изменяет разницу Ar-A и увеличивает систолическую скорость в легочных венах, что может повлиять на соотношение S/D.

Если слияние минимально, классификация диастолической функции всё ещё может быть возможна с использованием стандартного алгоритма.

Снижение IVRT может помочь выявить повышение давления в левом предсердии.

Маркеры повышенного давления наполнения:

• Среднее E/e′ > 14;

• Объем левого предсердия > 34 мл/м²;

• Разница Ar-A > 30 мс (если волны E/A не слились);

• ТR Vmax > 2,8 м/с.

Эти маркеры помогают оценить повышенное давление наполнения левого желудочка, даже в сложных случаях, когда слияние волн E/A усложняет оценку.

Алгоритм для дифференциации прекапиллярной и посткапиллярной легочной гипертензии

В отсутствие легочной патологии повышенное давление наполнения левого желудочка приводит к увеличению давления заклинивания легочной артерии, что, в свою очередь, вызывает повышение систолического давления в легочной артерии (SPAP) и приводит к развитию легочной гипертензии.

ТR Vmax > 2,8 м/с является важным показателем нарушенной диастолической функции. Однако легочная гипертензия может развиться и по другим причинам, не связанным с диастолической дисфункцией левого желудочка.

Различение прекапиллярной (обусловленной ремоделированием сосудов легких) легочной гипертензии и посткапиллярной (связанной с патологией левых отделов сердца) легочной гипертензии имеет важное прогностическое и терапевтическое значение.

Определение прекапиллярной легочной гипертензии требует, чтобы давление заклинивания легочной артерии было ≤ 15 мм рт. ст. Таким образом, выявление повышенного давления наполнения исключает диагноз прекапиллярной легочной гипертензии, хотя у некоторых пациентов могут быть оба состояния. Разграничение прекапиллярной и посткапиллярной легочной гипертензии при этом представляет сложность.

Алгоритм для дифференциации прекапиллярной и посткапиллярной легочной гипертензии включает использование комбинации параметров эхокардиографии для оценки давления наполнения и легочной артериальной гипертензии. Данные параметры имеют высокую точность для различения нормального и повышенного давления наполнения левого желудочка.

Алгоритм для дифференцировки прекапиллярной и посткапиллярной легочной гипертензии

Маркеры, предполагающие прекапиллярную легочную гипертензию, а не повышенное давление наполнения и диастолическую дисфункцию левого желудочка:

• Постоянно расширенная нижняя полая вена;

• Индекс эксцентричности левого желудочка > 1,2;

• Размер правого желудочка (ПЖ) больше, чем левого желудочка;

• Дисфункция ПЖ;

• E/e′ < 10 (при значительном уплощении перегородки, используйте только латеральную e′);

• Нормальные размер и функция левого предсердия;

• Наличие зазубрины в середине систолы в выносящем тракте правого желудочка;

• Время ускорения пульсового допплера на уровне легочного клапана < 80 мс;

• Наличие медицинских состояний, связанных с легочной гипертензией.

Тем не менее, для оценки давления наполнения как потенциальной причины легочной гипертензии можно использовать комбинацию соотношения E/A трансмитрального потока, стрейна левого предсердия в фазе резервуара и латерального E/e′. Эти параметры помогают различать прекапиллярную и посткапиллярную легочную гипертензию и могут быть полезны при диагностике и назначении терапии.

E/A и стрейн в фазе резервуара левого предсердия обладают точностью в 85% для различения нормального и повышенного давления наполнения.

E/A и латеральное E/e′: E/e′ < 8 или > 13 позволяют различить нормальное и повышенное давление наполнения левого желудочка с точностью 86%.

Пересадка сердца

Перед проведением оценки диастолической функции важно учитывать параметры, измеряемые в контексте «возраста» сердца, а не возраста пациента-реципиента. Сердца доноров, как правило, принадлежат молодым и здоровым людям, и их диастолические профили могут значительно отличаться от ожидаемых у более пожилого реципиента.

Биатрильная хирургия, как правило, приводит к увеличению размеров предсердий с выраженным нарушением их функции.

В случае проведения бикавальной хирургии функция левого предсердия может остаться сохранной.

Снижение сократительной способности предсердий часто приводит к уменьшению скорости волны A и, соответственно, к аномально повышенному соотношению E/A.

Снижение скоростей e′ после биатрильной хирургии может привести к аномально высокому значению E/e′.

Тахикардия часто наблюдается даже при нормальной систолической и диастолической функции. Если была проведена биатрильная хирургия, конкурирующие сигналы от предсердий могут вызывать разлад в их сокращениях, что значительно меняет профили трансмитрального потока.

В таких случаях единственным надежным маркером повышения давления наполнения левого желудочка может быть повышение систолического давления в легочной артерии (SPAP) при отсутствии заболеваний легких.

Рекомендации по формулировке отчета

В новых рекомендациях BSE отошло от использования числовых градаций (I, II, III) или оценок по тяжести (легкая, умеренная, тяжелая).

Такие системы классификации не всегда понятны врачам, не связанным с кардиологией, и могут вносить противоречия в клинический контекст. Например, нарушение расслабления левого желудочка у молодого спортсмена и 75-летнего пациента с гипертензией может быть описано одинаково как «легкое», хотя клиническая значимость этих состояний различается.

Кроме того, роль эхокардиографии заключается в описании диастолической функции и ее влияния на давления наполнения левого желудочка.

В ряде случаев лечение может улучшить диастолическую функцию (например, терапия при болезни Андерсона-Фабри или регресс массы левого желудочка после замены аортального клапана). Однако в других случаях терапия направлена на снижение давления наполнения, что может улучшить симптомы, но не всегда указывает на улучшение диастолической функции.

Поэтому BSE рекомендует описывать диастолическую функцию как совокупность физиологических и гемодинамических процессов, начиная с нарушенного расслабления и нормального давления наполнения, и заканчивая сниженной податливостью миокарда и повышенным давлением в левом предсердии. Рекомендуемые формулировки для отчетов включают:

• Нормальная диастолическая функция левого желудочка для данного возраста;

• Нарушенная диастолическая функция левого желудочка с нормальным давлением наполнения в покое;

• Нарушенная диастолическая функция левого желудочка с повышенным давлением наполнения в покое.

У пациентов с повышенным давлением наполнения левого желудочка, фракция выброса ≥ 50%, умеренными изменениями клапанов левых отделов сердца и одышкой при физической нагрузке неясной этиологии в отчете можно добавить следующее:

Эти данные могут соответствовать сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (HFpEF) и должны рассматриваться в контексте клинической картины и симптомов.