Дело в том, что в пункте 3.1.2. этих рекомендаций приводятся основания, в связи с которыми лечение может быть (а может, соответственно, и не быть) отложено. Одно из этих оснований звучит следующим образом:
«при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости» с ремаркой «слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)» и комментарием, что «в данных случаях предполагается невозможность формирования необходимого уровня приверженности режиму терапии, в связи с чем АРТ возможно отложить до выздоровления, достижения ремиссии, эффективной реабилитации, повышения приверженности».
В этой связи в лентах новостей прошла волна под названием «Минздрав отказался лечить от СПИДа наркоманов и психбольных», с ссылкой на эти клинические рекомендации.
Попробуем разобраться. В рамках концепции доказательной медицины рекомендации условно делятся на три уровня по их силе: сильные, средние и слабые. Слабая рекомендация означает, что это не обязательный и не рекомендуемый, а лишь возможный вариант ведения больного. Поэтому сразу: не «Минздрав отказался», а «Минздрав считает возможным».
Не нужно вообще включать слабые рекомендации в клинические протоколы. Это сразу вызывает кучу вопросов. При каких именно психических расстройствах может АРТ быть отложена? На какой срок отложена? Что значит «тяжелая наркозависимость» и «эффективная реабилитация» в данном контексте, каковы их критерии?
Для чего вообще нужны слабые рекомендации в документе уровня федеральных рекомендаций? Просто, чтобы показать, что нечто в принципе возможно? Сэкономить на лекарствах? Дать врачу больше свободы выбора? А кто же тогда должен нести за это всё ответственность?
Лечить нужно всех пациентов с ВИЧ, вне зависимости от уровня CD4-клеток, об этом говорит пункт 3.1.1. тех же рекомендаций, а сроки начала АРТ должны быть максимально сокращены. Вот так просто — лечим всех, и это — сильная рекомендация.
Давайте будем следовать сильным рекомендациям и не дискриминировать отдельные категории наших пациентов.