Ключевые моменты
- Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ, EBV), относится к вирусам герпеса человека 4 типа.
- Вирус был назван в честь Энтони Эпштейна и Ивонн Барр, описавших вирус в 1961 году.
Сэр Энтони Эпштейн и доктор Ивонн Барр. Фото Энтони Эпштейн.
- Вирус лимфотропен (то есть поражает преимущественно лимфоциты, белые клетки крови и иммунной системы), включая их гибель, доброкачественное или злокачественное перерождение.
- Это один из самых распространенных вирусов человека.
- Вирус встречается повсеместно.
- В течение жизни большинство людей рано или поздно заражаются ВЭБ.
- У большинства людей вирус находится в латентном (скрытом) состоянии и не наносит вреда.
Пути передачи и распространенность
ВЭБ содержится в разных биологических жидкостях. Основное значение имеет слюна, а также кровь, сперма и вагинальный секрет. Таким образом, вирус передается при бытовых контактах, половым путем, при переливании крови и трансплантации органов.
В быту ВЭБ может распространяться с помощью предметов, где есть следы слюны, таких как зубная щетка, посуда для питья или ложки, которые недавно использовал человек с активным (размножающимся) вирусом, вне зависимости от наличия у него симптомов.
Вирус выживает на объекте до тех пор, пока объект остается влажным.
Люди, у которых вирус неактивен (то есть не размножается и не выделяется), не могут передать ВЭБ другим.
Узнать, заразен человек или нет, можно сдав слюну или кровь на анализ методом ПЦР на ДНК ВЭБ (не антитела!) При результате ДНК «обнаружено» человек заразен.
У большинства людей иммунная система достаточно эффективна в отношении ВЭБ и после заражения у них формируется стойкий пожизненный иммунитет, который предотвращает развитие осложнений ВЭБ-инфекции.
Проявления ВЭБ-инфекции
Если первое заражение ВЭБ происходит в детском возрасте, то оно в большинстве случаев проходит бессимптомно или сопровождается симптомами, неотличимыми от ОРЗ. У взрослых первичное заражение может быть более проблемным, но не обязательно.
Заболевшие выздоравливают через две-четыре недели. Вирус постепенно переходит в латентное (скрытое, «спящее») состояние.
В некоторых случаях по неизвестным причинам латентный вирус может активироваться. Это не всегда вызывает симптомы, но люди с ослабленной иммунной системой более склонны к развитию симптомов при реактивации.
Первичная инфекция
Первичная ВЭБ-инфекция – это первое в жизни заражение ВЭБ. Наиболее частым острым проявлением ВЭБ является инфекционный мононуклеоз.
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз (ИМ, mono) развивается чаще всего при заражении в подростковом или молодом возрасте (как правило, от 15 до 24 лет).
Подавляющее большинство взрослых не восприимчивы к этой инфекции из-за сформированного иммунитета.
Типичные симптомы ИМ обычно появляются через 4-6 недель после заражения ВЭБ. Болезнь часто начинается с недомогания, головной боли и немного повышенной температуры до развития более специфических признаков острого тонзиллита или фарингита (ангины), увеличения и болезненности шейных лимфатических узлов, а также умеренной или высокой температуры.
Острые симптомы проходят через одну-две недели, но общая усталость и недомогание часто сохраняется в течение нескольких недель или месяцев.
Диагностируется ИМ клинически (на основании жалоб, анамнеза и симптомов), и может подтверждаться лабораторно.
Электронное микрофото ВЭБ. Linda Bartlett, National Cancer Institute, an agency part of the National Institutes of Health
Острые осложнения инфекционного мононуклеоза
Одним из наиболее распространенных осложнений инфекционного мононуклеоза является кожная сыпь, которая провоцируется применением антибиотиков, но может быть и без их применения.
Обструкция (сужение) верхних дыхательных путей из-за увеличения миндалин и отека слизистой оболочки является редким, но потенциально смертельным осложнением ИМ.
Разрыв селезенки тоже является редким, но потенциально опасным для жизни осложнением.
Неврологические осложнения включают синдром Гийена-Барре, паралич лицевого и других черепных нервов, менингоэнцефалит, асептический менингит, поперечный миелит, периферический неврит, неврит зрительного нерва и энцефаломиелит.
Редко, но возможен синдром «Алисы в стране чудес» с искажениями зрительного восприятия, образа тела и восприятия времени.
Описана связь между ИМ и последующим развитием рассеянного склероза.
Эти проявления, как правило, возникают через 2-4 недели или более после первоначального появления симптомов.
Другие осложнения инфекционного мононуклеоза
Гематологические нарушения могут включать гемолитическую анемию, тромбоцитопению, апластическую анемию, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру или гемолитико-уремический синдром и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Желтуха и гепатомегалия встречаются реже, хотя описаны асцит и смертельные случаи гепатита.
ВЭБ может поражать практически любую систему органов и связан с такими разнообразными проявлениями, как пневмония, миокардит, панкреатит, мезаденит, миозит, гломерулонефрит и язвенные поражения слизистой половых органов.
Отдаленные осложнения первичной ВЭБ-инфекции
Хроническая активная инфекция ВЭБ
Представляет собой редкое, но опасное для жизни лимфопролиферативное (связанное с избыточным размножением лимфоцитов) заболевание, которое может включать поражение В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов или NK-клеток.
Этот синдром характеризуется длительным повышением температуры, увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией (увеличением печени и селезенки), нарушением функции печени, панцитопенией (снижением всех типов клеток в общем анализе крови), обнаружением ДНК ВЭБ в крови методом ПЦР, гипогаммаглобулинемией, а также пролиферацией (размножением) популяции В, Т- или NK-клеток (разновидностей лимфоцитов).
Распространенным заблуждением является диагностика пациентов с одной только усталостью и положительными тестами на антитела как имеющих хроническую ВЭБ-инфекцию без каких-либо из вышеперечисленных отклонений.
Единственным способом лечения хронической активной инфекции ВЭБ с доказанной эффективностью является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Другие варианты лечения включают высокие дозы кортикостероидов и/или противовирусную терапию (например, ганцикловиром), применяемую по отдельности или в комбинации с ингибиторами протеасóм (например, бортезомибом) или ингибиторами гистондеацетилазы (например, вориностатом).
Синдром хронической усталости
ВЭБ – это один из вероятных возбудителей синдрома хронической усталости (СХУ). Не нужно путать СХУ и хроническое переутомление, недосыпание, стресс или депрессию. СХУ – это инфекционное заболевание, ведущим симптомом которого является хроническая усталость.
Волосатая лейкоплакия языка и полости рта
Это поражение плоского эпителия языка, обычно его боковых частей, хотя также могут быть вовлечены дно полости рта, небо или слизистая оболочка щек. Поражения описываются как белые гофрированные безболезненные бляшки, которые, в отличие от кандидозных, не могут быть соскоблены с поверхности слизистой шпателем. Температура не характерна. Болезнь не считается предраковым состоянием.
Первоначально болезнь была описана у людей с ВИЧ, но также может наблюдаться у других людей с ослабленным иммунитетом (например, реципиентов органов, пациентов со злокачественными новообразованиями, получающих системные или ингаляционные стероиды).
В качестве лечения необходимо устранение иммунодефицита. Болезнь не лечится зидовудином, ацикловиром, ганцикловиром, фоскарнетом и местным подофиллином или изотретиноином.
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
У людей с этим редким синдромом наблюдается лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки), гепатит, панцитопения (сниженное содержание разных клеток в общем анализе крови), Т-клеточное размножение и коагулопатия (нарушения свертываемости крови).
Лимфоматоидный гранулематоз
Признаки этой болезни включают лихорадку, кашель, недомогание, потерю массы тела с поражением легких, почек, печени, кожи и подкожной клетчатки, а также центральной нервной системы (ЦНС) с типичными гистологическими изменениями. Пациенты часто имеют признаки иммунодефицита, включая врожденные и приобретенные состояния, такие как ВИЧ-инфекция.
Х-сцепленное лимфопролиферативное заболевание
Характеризуется отсутствием иммунного ответа на ВЭБ, проявляющимся тяжелым или смертельным ИМ и приобретенным иммунодефицитом.
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание
Встречается у ВЭБ-отрицательных реципиентов органов, у которых развивается первичная ВЭБ-инфекция из трансплантата от ВЭБ-положительного донора. Аномалии варьируются от доброкачественной пролиферации В-клеток до злокачественной В-клеточной лимфомы.
Лимфома Беркитта
Является наиболее быстро растущей опухолью человека и представляет собой агрессивную В-клеточную неходжкинскую лимфому, встречающуюся у детей и взрослых. Выделяют эндемическую (африканскую), спорадическую (неафриканскую) и связанную с иммунодефицитом формы.
Эндемическая форма заболевания тесно связана с ВЭБ, однако до сих пор не доказано, имеет ли данный вирус четкую причинность в развитии болезни. Как правило, клинически эта форма проявляется увеличением нижней челюсти и костей лицевого черепа.
При спорадической (неафриканской) лимфоме Беркитта поражаются внутрибрюшные лимфоузлы, часто возникающее в области илеоцекального клапана или брыжейки. Опухоль может вызывать кишечную непроходимость. Также могут поражаться экстранодальные (не относящиеся к лимфоузлам) участки, такие как мозг или другие паренхиматозные органы. У взрослых заболевание может иметь обширный характер, часто с массивным поражением печени, селезенки и костного мозга. При первом диагностировании или рецидиве лимфомы часто уже имеется поражение центральной нервной системы (ЦНС).
Лимфома Беркитта часто возникает у пациентов с ВИЧ/СПИДом и является СПИД-индикаторным заболеванием.
Малярия и ВЭБ-инфекция считаются взаимоусиливающими факторами в развитии лимфомы Беркитта.
Лимфома Ходжкина
Т-клеточная лимфома
Ангиоцентрическая лимфома носового типа
Редкое злокачественное заболеваниями, эндемичное для стран Азии, а также Центральной и Южной Америки.
Рак желудка
Около 10% всех слочаев рака желудка могут быть связаны с ВЭБ.
Карцинома носоглотки
Или назофарингеальная карцинома. Относительно редко встречается, но, тем не менее, это один из наиболее распространенных видов рака на юге Китая.
ВИЧ-ассоциированная неходжкинская лимфома
ВИЧ-ассоциированная неходжкинская лимфома В-клеточного происхождения является относительно поздним проявлением ВЭБ и ВИЧ-инфекции. По неизвестным причинам гораздо более высокий процент ВЭБ-ассоциированных НХЛ у ВИЧ-инфицированных пациентов проявляется в виде первичных лимфом ЦНС.
Дети, инфицированные ВИЧ и ВЭБ, имеют более высокую склонность к развитию лейомиомы и лейомиосаркомы (опухолей гладкой мускулатуры), которые обычно встречаются очень редко.
Первичная ВЭБ-инфекция у новорожденных и детей младшего возраста
Заражение новорожденных и детей до 5 лет широко распространено и чаще всего протекает бессимптомно.
Если у детей бывают симптомы, то они могут быть разными, включая средний отит, диарею, жалобы на боли в животе, проявления ОРЗ и реже инфекционного мононуклеоза
Врожденная ВЭБ-инфекция или заражение в родах
Встречается редко, так как потому что очень малая доля, меньше 5%, беременных женщин восприимчивы к вирусу (то есть не имеют антител EBV VCA IgG). Кроме того, не было обнаружено случаев врожденных аномалий среди детей от женщин, у которых была острая ВЭБ-инфекция во время беременности.
Диагностика
Диагноз острой ВЭБ-инфекции и ИМ ставится при:
- Типичных симптомах у молодых людей от 10 до 30 лет, таких как лихорадка, ангина, увеличение шейных лимфоузлов) и
- Типичных гематологических изменениях, таких как лимфоцитоз более 4.5 х 109/л / более 50%, с возможным наличием атипичных лимфоцитов, и
- Наличии гетерофильных антител к ВЭБ в крови.
При наличии указанных критериев дальнейшее тестирование не требуется.
В особых случаях (ранняя инфекция, дети до 4 лет, лейкозы, лимфомы, рак поджелудочной железы, СКВ, ВИЧ-инфекция, краснуха, длительное, свыше 6 недель, течение острой инфекции) – при наличии антител и/или ДНК ВЭБ в слюне, крови и других биологических жидкостях
Гематологические изменения
Общее количество лейкоцитов составляет в среднем от 12 до 18 х 109/л, хотя оно может быть намного выше. У некоторых пациентов отмечается легкая относительная и абсолютная нейтропения и тромбоцитопения. Как правило, это доброкачественные изменения.
Редкие гематологические проявления включают гемолитическую анемию, тромбоцитопению, апластическую анемию, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру / гемолитико-уремический синдром и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Биохимические изменения
У абсолютного большинства больных наблюдается временное повышение АСТ и АЛТ. Такое повышение вкупе с острым фарингитом является дополнительным аргументом в пользу острой ВЭБ-инфекции.
Интерпретация тестов на антитела к ВЭБ
Измерение ВЭБ-специфических антител обычно не требуется, если пациенты с проявлениями, соответствующими ИМ, гетерофильно-положительные.
Тестирование на ВЭБ-специфические антитела оправдано у пациентов с подозрением на ИМ с отрицательным результатом гетерофильного теста. Специфическое тестирование на ВЭБ также следует проводить у пациентов с более длительным заболеванием или у тех, кто не соответствует классическим диагностическим критериям.
Восприимчивость к инфекциям
Люди считаются уязвимыми к ВЭБ-инфекции, если у них нет антител EBV VCA IgG.
Первичная (новая или недавняя) инфекция
- Есть EBV VCA IgM, но нет антител EBNA IgG, или
- Высокий уровень EBV VCA IgG и отсутствие антител EBNA по крайней мере через четыре недели болезни.
Разрешение болезни может произойти до того, как появятся диагностические уровни антител.
В редких случаях люди с активной ВЭБ-инфекцией могут не иметь обнаруживаемых ВЭБ-специфических антител.
Перенесенная инфекция
Наличие антител как к EBV VCA IgG, так и к EBNA предполагает перенесенную инфекцию (от нескольких месяцев до нескольких лет назад). Высокий уровень антител может присутствовать в течение многих лет и не является диагностическим признаком недавней инфекции.
Само по себе наличие EBV VCA IgG и антител к EBNA в отсутствие осложнений не требует никакого лечения и указывает на сформированный иммунитет. Отслеживание динамики EBV VCA IgG и антител к EBNA в этом случае лишено смысла.
Двукратный тест на антитела (в острой фазе и при выздоровлении) бесполезен для диагностики острой инфекции.
Печеночные пробы
Повышенные АСТ и АЛТ наблюдаются у подавляющего большинства пациентов. Эти изменения нормализуются самостоятельно.
Дифференциальный диагноз
Проводится с инфекциями, вызванными:
- стрептококком группы А (посев или тест на антиген),
- Arcanobacterium haemolyticum,
- цитомегаловирусом (синдром с длительной лихорадкой, менее выраженной лимфаденопатией и отсутствующим или легким фарингитом),
- ВИЧ (синдром с лихорадкой, болю в горле, миалгией, лимфаденопатия и сыпью),
- реже, Toxoplasma gondii (синдром, характеризующийся преимущественно лихорадкой и лимфаденопатией).
С неинфекционными синдромами:
- лекарственной непереносимостью на фенитоин, карбамазепин, и антибиотиками, такими как изониазид или миноциклин,
- лимфомами.
Лечение первичной ВЭБ-инфекции и ИМ
- Симптоматическое лечение и жаропонижающие.
- Ацикловир и его производные не имеют существенной пользы в отдаленной перспективе, несмотря на краткосрочное подавление вирусной активности, в связи с тем, что развитие симптомов и отдаленных осложнений не зависит от вирусного размножения.
- Глюкокортикоидные гормоны не рекомендованы, за исключением развития обструкции дыхательных путей и признаков дыхательной недостаточности.
- Парентеральные интерфероны, интерлейкин-2 и внутривенные иммуноглобулины малоэффективны при ИМ и отдаленных осложнениях.
- Клеточная терапия ВЭБ-специфическими цитотоксическими Т-лимфоцитами может быть эффективна у пациентов с ВЭБ-ассоциированными лимфопролиферативными расстройствами и ВЭБ-ассоциированными злокачественными новообразованиями.
Больным следует избегать физических нагрузок и особенно контактных видов спорта в течение как минимум трех недель после начала ИМ.
Для лечения ВЭБ-инфекции в любой ее форме в связи с отсутствием эффективности не применяются:
- интерферон в ректальных свечах (виферон) или каплях (гриппферон),
- «индукторы интерферонов», включая амиксин, циклоферон,
- псевдо-иммуномодуляторы, включая изопринозин/гропринозин, цитофлавин, полиоксидоний и т.п.
- любая гомеопатия,
- любая физиотерапия,
- системная энзимотерапия,
- псевдолекарства, в том числе лаэннек, вобэнзим, янтарная кислота и т.п,
- БАДы.
Подробнее о неэффективных лекарствах
Профилактика
Для людей с активной инфекцией вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) (например, первичной или хронической активной) такие меры, как частое мытье рук и отказ от совместного использования столовых приборов, стаканов для питья и зубных щеток, могут снизить передачу ВЭБ другим людям.
У пациентов, перенесших трансплантацию органов или гемопоэтических клеток, не всегда возможно предотвратить воздействие ВЭБ, выбрав ВЭБ-отрицательного донора. Такие пациенты, как правило, находятся под наблюдением на предмет ВЭБ-инфекции, и при обнаружении ДНК ВЭБ в крови реализуются стратегии по снижению риска.
Вакцина не разработана.
