Описание и категоризация образований молочной железы это наука и в каком-то смысле искусство, призванные выявить потенциально злокачественные изменения.
Как только вы нашли образование молочной железы, выполните следующий алгоритм:
1. Местоположение
Определитесь, где находится образование. Укажите его положение с использованием системы расположения на циферблате, укажите расстояние от соска до образования, {Точно измерьте с использованием прозрачной линейки.} расстояние от кожи до передней границы образования, и укажите, в какой плоскости сканирования образование имеет наибольший размер.
2. Документирование
Сохраните кадры изображения каждого образования в ортогональных сечениях, как с использованием калиперов, так и без них.
3. Измерение
Измерьте образование как минимум в двух измерениях - самом протяженном и перпендикулярном нему. Три измерения предпочтительнее, особенно если объем образования сравнивается с данными одного или нескольких предыдущих исследований.
Нет необходимости документировать размеры каждой маленькой простой кисты, достаточно определить местоположение и размеры самой большой кисты в каждой молочной железе.
4. Описание
Образование
Первым делом для упрощения описания обратите внимание, не являются ли выявленные образования типичными случаями, сразу опишите их одним из следующих терминов и отнесите к категории 2 или 3 в зависимости от того стабильное оно во времени или нет:
- Простая киста {Простая киста Округлое или овальное, горизонтально ориентированное, с четким ровным контуром, анэхогенное, с дистальным усилением и краевыми тенями образование.}
- Кластерные микрокисты {Кластерные микрокисты Скопление простых кист.}
- Сложная киста {Сложная киста Киста с толстыми стенками, толстыми перегородками, внутрикистозными образованиями или другими дискретными твердыми компонентами.}
- Осложненная киста {Осложненная киста Осложненные кисты следует тщательно дифференцировать от сложных кист. Для них характерны тонкие стенки с дистальным усилением или без него; однородное гипоэхогенное содержимое; низкоуровневые внутренние эхоcигналы, которые могут менять форму в зависимости от положения пациента; наклонные уровни жидкость-жидкость.}
- Кожные нейрофибромы {Например, при нейрофиброматозе.}
- Киста сальной железы
- Инородное тело, в т.ч. импланты
- Интрамаммарные неизмененные лимфатические узлы {Нормальный лимфоузел Овальная или почковидная гипоэхогенная некальцинированная структура с четким ровным контуром, с центральной или периферической гиперэхогенной областью с четкой границей, наибольшим размером менее 1 см.}
- Аксиллярные неизмененные лимфатические узлы
- Артериовенозная мальформация {Артериовенозная мальформация АВМ может проявляться как гипо- или анэхогенные области в молочной железе, которые соответствуют расширенным сосудам или полостям c кровью. Одним из наиболее важных признаков АВМ на УЗИ является наличие турбулентного кровотока при ЦДК. Допплер покажет высокоскоростной, низкорезистентный кровоток со спектральным расширением в пораженных сосудах.}
- Псевдоаневризма {Псевдоаневризма Представляет собой разрыв стенки артерии, при котором кровь выходит из сосуда и формирует полость, окруженную не истинной сосудистой стенкой, а тканями вокруг молочной железы. Диагностика обычно проводится при допплерографии, которая позволяет визуализировать кровоток и выявить наличие аневризматического образования. Истинная же аневризма представляет собой локальное расширение артерии, при котором стенка сосуда расширена, но сохраняет свою анатомическую целостность, то есть различимы интима, медиа, адвентиция. }
- Болезнь Мондора {Болезнь Мондора Редкое воспалительное заболевание поверхностных вен, чаще всего грудной клетки и передней брюшной стенки, характеризующееся флебитом и тромбозом. Оно проявляется как болезненное уплотнение под кожей, которое может напоминать плотный шнур. Чаще всего она поражает вены молочной железы у женщин, но может встречаться и у мужчин. Причины возникновения точно не установлены, однако предполагается, что она может быть связана с травмами, операциями, инфекциями, а также с онкологическими заболеваниями.}
- Серома {Серома Скопление серозной жидкости, которое может образовываться в тканях после хирургических вмешательств или травм. В контексте молочной железы серома обычно возникает после операций, таких как мастэктомия или реконструкция молочной железы.}
- Жировой некроз {Жировой некроз Чаще всего развивается после травм, хирургических вмешательств, лучевой терапии или в результате других повреждений ткани молочной железы. Не является злокачественным процессом, но его клинические и инструментальные проявления могут симулировать рак молочной железы, что требует дифференциальной диагностики, включая биопсию.}
Абсцессы и гематомы не классифицируются в BI-RADS, так как она предназначена для оценки рисков злокачественности.
Описание может быть примерно таким: В правой молочной железе, на 4:00 по циферблату, на расстоянии 2.5 см от соска, в антирадиальной плоскости, {То есть в той плоскости, в которой образование имеет наибольший размер.} на глубине 1.2 см от кожи {Имеется в виду от поверхности кожи до переднего края образования по вертикали.} простая киста размером 3х2 мм.
Можно использовать эквивалентную этой международную нотацию: RT 4:00 N+2.5 ARAD S+1.2 simple cyst 3x2 mm
Псевдодиагнозы
В УЗИ молочных желез существует несколько псевдодиагнозов, которые могут вводить в заблуждение как врача, так и пациента. Примеры таких псевдодиагнозов включают: {Список не является исчерпывающим. Чтобы не писать псевдодиагнозы, следует использовать только лексикон BI-RADS или термин «образование».}
- Фиброзно-кистозная мастопатия. Этот термин часто используется для описания нормальных процессов в молочной железе.
- Фиброаденоматоз (варианты - фиброаденоз, аденоз). Часто используется для описания нормальных фиброзных и гландулярных находок, которые не требуют лечения.
- Жировая инволюция, как вариант - фиброзно-жировая инволюция. Может быть неправильно интерпретирована как патологическое изменение, хотя это нормальный возрастной процесс.
- Локальный фиброз. Иногда интерпретируется как патологическое состояние, хотя является нормальным вариантом структуры молочной железы.
Нет необходимости измерять толщину каких-либо слоев, поскольку эти размеры вариабельны в норме.
Основные признаки образования
Если это не типичная находка, то используйте определение «образование» и опишите его важнейшие признаки, такие, как форма, ориентация и край, с использованием лексикона BI-RADS:
✅ Форма
Овальная или округлая: эти формы чаще всего {Насколько часто? Отрицательная прогностическая ценность 84%.} ассоциируются с доброкачественными образованиями.
Неправильная: это подозрительный признак. {Насколько подозрительный? Положительная прогностическая ценность 62%.}
✅ Ориентация
Горизонтальная (шире, чем выше, параллельно коже): обычно {Насколько часто? Отрицательная прогностическая ценность 78%.} указывают на доброкачественные образования.
Вертикальная (выше, чем шире, перпендикулярно коже): это подозрительный признак. {Насколько подозрительный? Положительная прогностическая ценность 69%.}
✅ Край
Регулярный (т.е. ровный и четкий): обычно {Насколько часто? Отрицательная прогностическая ценность 90%.} указывают на доброкачественные образования.
Нерегулярный (т.е. нечеткий, угловатый, микродольчатый, со спикулами): это подозрительный признак. {Насколько подозрительный? Положительная прогностическая ценность, например, спикуляции, 86%.}
✅ Эхогенность
Определите эхогенность по отношению к жиру.
Анэхогенное: обычно указывает на доброкачественные образования.
Гиперэхогенное: изоэхогенное, гетерогенное: часто бывает доброкачественным, но требует оценки других признаков.
Гипоэхогеное: может быть доброкачественной или злокачественной в зависимости от других признаков.
✅ Дистальные эффекты
Взгляните за образование:
Дистальное усиление обычно указывает на доброкачественные образования.
Акустическая тень: это подозрительный признак, особенно если сопровождается другими подозрительными признаками.
Ассоциированные признаки
Оцените и другие признаки злокачественности. Они могут внести свой вклад в анализ и оценку, но необходимо описывать только подозрительные признаки.
- Нарушение архитектуры тканей {Очаговое нарушение нормального рисунка ткани молочной железы. Наиболее частыми причинами выступают хирургические вмешательства и злокачественные опухоли.} (гиперэхогенное хало, спикулы, фокальное втягивание, искажение или выпрямление по краю паренхимы; размытие границ нормальных тканей; утолщение куперовских связок; сжатие тканей вокруг образования)
- Расширение протоков {Более 2.5 мм в первой половине цикла или более 4 мм во второй. Оба референса относятся к не кормящим грудью женщинам.}
- Отек
Кожа
Состояние кожи может быть злокачественным признаком в зависимости от других признаков.
- Втяжение соска
- Утолщение кожи
Васкуляризация
Может быть злокачественным признаком в зависимости от других признаков.
- Аваскулярное
- Васкуляризированное
- Сосудистый ободок
Кальцификация
Может быть доброкачественным или злокачественным признаком в зависимости от других признаков.
- В образовании
- Вне образования
- Внутри протоков
Эластичность
Чем жестче {По цвету в сравнении с окружающими тканями на стрейн-эластографии} образование, тем подозрительней.
- Мягкое по сравнению с окружающими тканями
- Средней жесткости
- Жесткое
Например, описать образование можно так: На 11:00 по циферблату, на расстоянии 2.5 см от соска, в поперечной плоскости, на глубине 1 см от кожи вертикально ориентированное гипоэхогенное образование размером 6х3х2 мм, неправильной формы, с нечетким контуром, с акустической тенью, с гиперэхогенным хало.
5. Категоризация
Отнесите всю картину к одной из категорий.
Категория 1. Норма
Исследование не выявило никаких образований (даже доброкачественных).
Комментировать нечего. В дальнейшем рекомендуется рутинное скрининговое обследование в соответствии с возрастными рекомендациями.
Категория 2. Добро
Обнаружены образования только с доброкачественными признаками и они стабильны во времени.
Рекомендуется рутинное скрининговое обследование в соответствии с возрастными рекомендациями.
Например, следующие случаи могут быть отнесены к категории BI-RADS 2:
- Простая киста
- Интрамаммарные лимфоузлы
- Стабильные фиброаденомы
- Стабильные сложные кисты
- Грудные импланты и др.
Если эластография указывает на возможную злокачественность образования, то это должно служить показанием к пункции.
Категория 3. Вероятно, добро
Обнаружены типичные или нетипичные образования только с доброкачественными признаками, но с неясной стабильностью.
Это впервые выявленные образования, то есть при этом требуется контроль стабильности через короткий промежуток времени (обычно 6 месяцев), за которым следует ежегодный контроль.
Например, следующие случаи могут быть отнесены к категории BI-RADS 3:
- Осложненная киста {Осложненная киста Осложненные кисты следует тщательно дифференцировать от сложных кист. Для них характерны тонкие стенки с дистальным усилением или без него; однородное гипоэхогенное содержимое; низкоуровневые (едва заметные гиперэхогенные) внутренние эхоcигналы, которые могут менять форму в зависимости от положения пациента; уровни жидкости с наклоном.} (не путать со сложной кистой) {Сложная киста Киста с толстыми стенками, толстыми перегородками, внутрикистозными образованиями или другими дискретными твердыми компонентами.}
- Микродольчатое или овальное образование, состоящее из сгруппированных микрокист
- Гипоэхогенное образование, четко очерченное, овальное, параллельно ориентированное, без дистальных эффектов или с минимальным задним усилением
- Гиперэхогенное образование с центральными гипоэхогенными или анэхогенными компонентами и окружающим отеком, сочетающимся с некрозом жировой ткани
- Рефракционная тень без связанного с ним образования {Проверьте влияние компаундинга на тень для ее дифференцировки.}
- Искажение архитектуры тканей, предположительно вызванное послеоперационным рубцом и др.
Если эластография указывает на возможную злокачественность образования, то это должно служить показанием к пункции.
Категория 4. Подозрительно
Обнаружены типичные или нетипичные образования хотя бы с одним основным подозрительным признаком.
Эта категория может делиться на три подкатегории:
- 4А: низко подозрительное образование {Риск злокачественности: от 2% до 10% Эта подкатегория используется для находок, которые имеют низкую вероятность быть злокачественными, но всё же требуют биопсии для исключения рака. Примеры: одиночные сложные кисты или фиброаденомы с атипией, небольшие кальцинаты без чётких признаков злокачественности.}
- 4В: умеренно подозрительное образование {Риск злокачественности: от 10% до 50% Эта категория используется для находок, которые имеют более высокий риск злокачественности, чем 4A, но всё ещё не столь подозрительные, как в категории 4C. Примеры: асимметрия плотности ткани, узелки или структуры с неоднородными границами, более подозрительные микрокальцинаты.}
- 4С: высоко подозрительное образование {Риск злокачественности: от 50% до 95% Эта подкатегория используется для находок, которые очень подозрительны на рак, но не обладают всеми признаками, чтобы быть отнесёнными к категории BI-RADS 5 (где риск злокачественности выше 95%). Примеры: неровные, спикулообразные образования, сложные участки с микрокальцинатами, подозрительные узлы с нечеткими или микродольчатыми контурами.}
Рекомендуется биопсия вне зависимости от данных эластографии.
Пример: неправильной формы солидное образование, включая фиброаденому, с микрокальцинатами, локальная деформация образования.
Категория 5. Высоко подозрительно
Обнаружены типичные или нетипичные образования с двумя и более основными подозрительными признаками.
Рекомендуется биопсия без противопоказаний и вне зависимости от данных эластографии.
Вывод из BI-RADS 5, в отличие от BI-RADS 4, заключается в том, что если гистология пришла доброкачественная, ее следует считать не согласующейся с результатами визуализации, и все равно рекомендуется иссечение поражения.
Категория 6. Зло
Подтвержденное биопсией злокачественное образование. Применяется для случаев, когда уже известно о наличии рака, подтвержденного биопсией, и исследование проводится для оценки распространенности заболевания до хирургического вмешательства.
Категория 0
Эта категория применяется, если для окончательной оценки необходимы дополнительные изображения или сравнение с предыдущими обследованиями. Например, это необходимость в маммографии, если УЗИ было первичным методом исследования. Другое: неплотное пальпируемое образование, не видимое на УЗИ.
6. Заключение
Укажите сторону, квадрант и краткое описание находки.
Например: На 1:00 по циферблату, на расстоянии 1 см от соска, в поперечной плоскости, на глубине 1 см от кожи стабильная типичная фиброаденома, BI-RADS US 2
Или: На 10:00 по циферблату, на расстоянии 3 см от соска, в поперечной плоскости, на глубине 1.3 см от кожи типичная фиброаденома с неясной стабильностью, BI-RADS US 3
Или: На 5:00 по циферблату, на расстоянии 2.5 см от соска, в поперечной плоскости, на глубине 2 см от кожи высокоподозрительное образование, BI-RADS US 5
7. Рекомендации
Дайте четкие рекомендации относительно дальнейших действий. Рекомендации могут включать, например:
- Рутинный скрининг, соответствующий возрасту,
- Повторное обследование через 6 месяцев,
- Дополнительную визуализацию для выявления вероятно доброкачественных образований,
- Выполнение чрескожной или хирургической биопсии,
- Ежегодное наблюдение после чрескожной или хирургической биопсии.
Адаптировано из acr.org
