Алгоритм категоризации образований молочных желез на УЗИ

Описание и категоризация находок молочной железы призваны стандартизировать оценку риска злокачественности.

Блок-схема алгоритма — Полноразмерное изображение (PNG, 2MB)

1. Фоновая эхоструктура

Сначала оцените общую эхоструктуру молочной железы. От нее зависит, насколько легко будет заметить небольшие образования.

• Гомогенно-жировая эхоструктура {Раньше этот вариант называли «преимущественно жировым маммарным типом». Большую часть молочной железы здесь составляют жировые дольки и поддерживающие структуры. В таких условиях маммография обычно работает очень хорошо, а ультразвуковое исследование, как правило, не вызывает сложностей.}

• Гомогенно-фиброгландулярная эхоструктура {Раньше это называли «преимущественно железистым маммарным типом». Молочная железа в основном состоит из плотной фиброгландулярной ткани с однородной эхогенностью. Из-за высокой плотности небольшие образования могут быть менее заметны.}

• Гетерогенная эхоструктура {Раньше такой вариант называли «смешанным маммарным типом». В ткани молочной железы чередуются участки железистой и жировой ткани. Из-за такой неоднородности мелкие опухоли иногда сложнее обнаружить, а чувствительность методов визуализации может снижаться.}

2. Местоположение

Теперь нужно определиться, где именно находится находка. Здесь важна не только сама локализация, но и то, чтобы потом это образование без проблем нашел любой другой специалист.

• Укажите положение по системе расположения на циферблате

• Укажите расстояние от соска до образования {Измерение должно быть точным, поэтому используйте прозрачную линейку.}

• Определите расстояние от кожи до передней границы образования. Это помогает точнее понять его положение в толще ткани

• Укажите, в какой плоскости образование имеет наибольший размер. Это может быть сагиттальная, поперечная, радиальная или антирадиальная плоскость

3. Документирование

Сохраните изображения каждого образования:

• Сохраните изображения образования в ортогональных, то есть взаимно перпендикулярных, проекциях. Это могут быть сагиттальная, поперечная, радиальная или антирадиальная плоскости.

• Сохраните изображения как с калиперами, так и без них. Калиперы нужны для измерений, а изображения без разметки позволяют точнее оценить контуры и структуру образования.

• Если это необходимо, дополните исследование допплеровским картированием для оценки васкуляризации.

4. Измерение

Измерьте образование как минимум в двух размерах:

• Сначала измерьте максимальный размер образования и укажите, в какой плоскости он найден.

• Затем измерьте второй размер, который расположен перпендикулярно первому, но в той же самой плоскости.

• После этого измерьте третий размер уже в ортогональной плоскости.

Для простых кист действует исключение. Нет необходимости измерять и документировать каждую из них отдельно. Достаточно указать местоположение и размеры самой крупной кисты в каждой молочной железе.

5. Распознавание

Прежде чем переходить к описанию признаков, нужно определить, к какому типу относится находка.

Вариантов всего три:

• Узловое образование. Это объемное образование с четкими границами, которое можно отделить от окружающей ткани.

• Особые случаи. Сюда относятся находки, для которых в BI-RADS существуют отдельные правила описания и оценки.

• Локальное изменение ткани без формирования узла. То есть есть участок ткани, который отличается от окружающих структур, но при этом не формирует отдельное объемное образование.

На этом этапе важно не пытаться сразу решить, доброкачественная находка или подозрительная. Сначала нужно просто последовательно собрать её «портрет», а уже потом переходить к интерпретации.

5.1 Узловое образование

Узловое образование — это объёмное образование, которое определяется как минимум в двух ортогональных плоскостях. Проще говоря, оно должно быть видно не в одном случайном срезе, а сохраняться при изменении плоскости сканирования.

Если вы решили, что перед вами именно узловое образование, дальше начинается его детальное описание.

Оцените:

• форму,

• контуры,

• ориентацию,

• эхоструктуру,

• дистальные эффекты.

Эти признаки называются дескрипторами. Это стандартизированные характеристики, которые используются для описания образования и его дальнейшей категоризации.

К основным подозрительным признакам для узлового образования относятся:

• спикулированные контуры. Контур выглядит не ровным, а как будто выпускает тонкие лучи в окружающие ткани;

• угловатые контуры. Вместо плавных переходов появляются острые углы;

• микролобулированные контуры. По краю образования видны множественные мелкие выпячивания;

• непараллельная коже ориентация. Образование располагается не вдоль поверхности кожи, а как бы стремится вглубь тканей;

• гиперэхогенное хало {Хало Светлый ободок вокруг узла}.

Есть и дополнительные признаки, которые сами по себе менее специфичны, но могут усиливать подозрение.

К ним относятся:

• выраженная гипоэхогенность;

• кальцинаты;

• акустическая тень, если для нее нет очевидного доброкачественного объяснения.

Если у находки появляется хотя бы один основной подозрительный признак, она обычно перестает выглядеть как типично доброкачественное образование. В такой ситуации уже нельзя автоматически относить ее к безопасным вариантам, и нужно рассматривать возможность категории BI-RADS 4.

5.2 Особые случаи

Иногда встречаются находки, которые не требуют сложной оценки по набору дескрипторов. Они выглядят настолько характерно, что при типичной картине их можно сразу отнести к доброкачественным изменениям. Такие находки называют особыми случаями, и обычно они получают категорию BI-RADS 2.

Проще говоря, здесь задача не искать подозрительные признаки там, где их нет, а вовремя узнать знакомый паттерн.

К классическим особым случаям относятся, например:

• простая киста {Простая киста Выглядит как округлое или овальное образование, расположенное параллельно коже, с четкими контурами. Внутри полностью анэхогенна, дает дистальное усиление, иногда краевые тени и не имеет васкуляризации по данным допплера.}

• типичный интрамаммарный лимфоузел {Типичный интрамаммарный лимфоузел Обычно имеет овальную форму и четкие контуры. Корковый слой остается тонким, а внутри сохраняется гиперэхогенная сердцевина, или жировой хилус. Кровоток определяется преимущественно в области ворот.}

• липома {Липома Обычно выглядит как овальное образование, расположенное параллельно коже, с четкими границами. По эхогенности чаще соответствует жировой ткани или немного превосходит ее и не содержит подозрительных признаков.}

• масляная киста {Масляная киста Кистозное образование с эхогенным содержимым или характерным уровнем жидкости и жира. Часто связана с жировым некрозом.}

• киста сальной железы {Киста сальной железы Подкожное гипоэхогенное или анэхогенное образование с капсулой. Внутри могут определяться кератиновые включения, но внутренний кровоток отсутствует.}

Смысл особых случаев не в том, что это «исключения из правил». Скорее это находки, для которых правила уже давно известны, и повторно проходить весь путь оценки через дескрипторы обычно не требуется.

5.3 Локальное изменение ткани без формирования узла

Иногда находка не выглядит как узел: участок ткани явно отличается от окружающих структур, но полноценного узла при этом нет. Четкой границы при этом не видно, однако изменение уверенно определяется в двух ортогональных плоскостях. В такой ситуации находку рассматривают как локальное изменение ткани без формирования узла.

Здесь используется другая логика оценки. {Потому что для такой находки не работают привычные дескрипторы узлового образования. Нет смысла пытаться искать форму или контуры там, где отдельного узла просто нет.}

Если вы определили находку как локальное изменение ткани без формирования узла, оцените такие дескрипторы, как:

• распространение

• архитектонику тканей

• протоки

• кальцинаты

• васкуляризацию

Есть признаки, которые вызывают наибольшее подозрение.

• сегментарное распространение, {Из вариантов распределения чаще встречаются фокальное, линейное, сегментарное, регионарное и диффузное. Особенно настораживает сегментарный тип, потому что он может соответствовать распространению процесса по протоковой системе.}

• нарушение архитектоники тканей {Может выглядеть как гипоэхогенный или неоднородный участок с локальным втяжением, деформацией куперовских связок, размытием границ тканей, появлением спикул или гиперэхогенного хало.}

• изменения протоков {Подозрение усиливают локальное расширение протоков, эхогенные структуры внутри протока или сегментарное расширение протоковой системы.}

• кальцинаты {Выглядят как эхогенные включения, часто с акустической тенью. Особенно настораживают кальцинаты, которые сочетаются с сегментарным распределением или изменениями протоков.}

• васкуляризация {Наличие внутреннего кровотока или хаотичного сосудистого рисунка повышает вероятность злокачественного процесса.}

Есть и дополнительный подозрительный признак:

• акустическая тень, если для нее нет очевидного доброкачественного объяснения. {Например, тени от связок - это «доброкачественные тени».}

Некоторые такие изменения могут выглядеть относительно спокойно. Например, при небольшом фокальном участке без дополнительных подозрительных признаков картина иногда напоминает доброкачественный процесс. Но здесь есть важная особенность.

Если появляются описанные выше признаки, вероятность злокачественного процесса увеличивается, и обычно нужно рассматривать категорию BI-RADS 4.

В отличие от типичных доброкачественных узловых образований, локальные изменения ткани без формирования узла редко относятся к категории BI-RADS 2. Также осторожно нужно подходить к категории BI-RADS 3, потому что для таких находок она используется значительно реже.

Чаще всего подобная картина встречается при следующих состояниях:

• протоковая карцинома in situ

• инвазивная дольковая карцинома

• радиальный рубец

• склерозирующий аденоз

• фиброз

• воспалительные изменения

• послеоперационные изменения

Описание может выглядеть, например, так:

На 2:00 по циферблату, на расстоянии 3 см от соска определяется сегментарное гипоэхогенное локальное изменение ткани без формирования узла с нарушением архитектоники и расширением протоков, BI-RADS US 4.

Если подозрительных признаков нет, оцените, демонстрирует ли находка типичную доброкачественную морфологию. Для нее чаще характерны:

• овальная форма

• четко отграниченные границы

• параллельная ориентация

• относительная однородность

• отсутствие подозрительной акустической тени

При этом необязательно, чтобы одновременно присутствовали все признаки.

6. Категоризация

Теперь остается ответить на главный вопрос: к какой категории BI-RADS все это относится.

BI-RADS 0

Эта категория нужна, когда данных пока недостаточно для окончательного решения. Так бывает в двух ситуациях:

• нужны дополнительные изображения или сравнение с предыдущими исследованиями;

• есть пальпируемое образование, но на УЗИ ему не находится соответствия.

BI-RADS 1

Отрицательное исследование. Патологических изменений не выявлено.

На УЗИ не найдено никаких образований, включая доброкачественные находки. Комментировать здесь нечего.

BI-RADS 2

Эта категория используется для находок без подозрительных признаков, которые имеют типичную доброкачественную картину и не вызывают сомнений. Дополнительное обследование или краткосрочное наблюдение не требуется.

Ориентировочный риск злокачественности близок к 0%.

Сюда относятся типичные доброкачественные находки и особые случаи.

Чаще всего это:

• простая киста

• типичный интрамаммарный лимфоузел

• липома

• масляная киста

• киста сальной железы

• стабильные доброкачественные образования

Абсцессы и гематомы чаще стоят в стороне от обычной системы стратификации BI-RADS, потому что обычно связаны с воспалением или травмой.

BI-RADS 3

Эта категория используется для находок, которые не содержат подозрительных признаков, но пока требуют подтверждения стабильности при наблюдении.

Ориентировочный риск злокачественности не превышает 2%.

Чаще всего такие образования выглядят так:

• овальная форма

• четкие контуры

• параллельная ориентация

• относительно однородная эхоструктура

• отсутствие других подозрительных признаков

Здесь важен один момент. BI-RADS 3 не означает «доброкачественное образование». Категория означает: «сейчас ничего подозрительного не видно, но это нужно проверитьь временем».

Если при наблюдении появляется хотя бы один основной подозрительный признак, нужно рассматривать BI-RADS 4.

BI-RADS 4

Эта категория применяется для находок с одним или несколькими подозрительными признаками.

Это уже не диагноз рака. Категория означает, что вероятность злокачественного процесса стала достаточно высокой, чтобы рассматривать морфологическую верификацию.

Внутри категории есть три подкатегории: 4A, 4B и 4C. Они нужны для примерной оценки риска внутри самой категории.

Логика здесь такая:

• доброкачественные признаки снижают вероятность рака;

• подозрительные признаки повышают вероятность рака;

• чем больше тревожных признаков и чем они специфичнее, тем выше подкатегория.

Размер образования сам по себе категорию не определяет.

BI-RADS 4A

Чаще встречаются:

• небольшое количество слабовыраженных подозрительных признаков

• умеренная гипоэхогенность

• минимальная нечеткость контуров

• новое образование без агрессивных признаков

• находка, которая не соответствует критериям BI-RADS 3

BI-RADS 4B

Чаще встречаются:

• неровные или микролобулированные контуры

• непараллельная ориентация

• акустическая тень без доброкачественного объяснения

• сочетание нескольких подозрительных признаков

• подозрительные кальцинаты

BI-RADS 4C

Чаще встречаются:

• спикулированные контуры без полностью типичной картины злокачественного процесса

• выраженное нарушение архитектоники тканей

• сочетание нескольких высокоподозрительных признаков

• кальцинаты высокой степени настороженности

• выраженная внутренняя васкуляризация вместе с подозрительной морфологией

BI-RADS 5

Эта категория используется, когда вероятность злокачественного процесса становится крайне высокой и визуальная картина уже практически типична для рака, при этом категорию определяет не один признак, а их сочетание.

Чаще встречаются:

• спикулированные контуры

• выраженное нарушение архитектоники тканей

• непараллельная ориентация

• несколько высокоподозрительных признаков одновременно

• гиперэхогенное хало

• подозрительные кальцинаты

• выраженная акустическая тень без доброкачественного объяснения

Если биопсия показывает доброкачественный результат, но это не совпадает с визуальной картиной, считать вопрос закрытым нельзя. Такой результат рассматривается как несоответствующий данным визуализации и требует повторной морфологической проверки.

BI-RADS 6

Подтвержденное биопсией злокачественное образование.

Эта категория используется не для постановки диагноза. Диагноз уже известен. Рак подтвержден морфологически, а исследование выполняется для оценки распространенности процесса перед лечением или операцией.

7. Отчет

7.1 Описательная часть

В описательной части укажите сторону, квадрант и краткое описание находки.

Например: На 1:00 по циферблату, на расстоянии 1 см от соска, в поперечной плоскости, на глубине 1 см от кожи стабильная фиброаденома, BI-RADS US 2

Или: На 10:00 по циферблату, на расстоянии 3 см от соска, в поперечной плоскости, на глубине 1.3 см от кожи фиброаденома с неясной стабильностью, BI-RADS US 3

Или: На 5:00 по циферблату, на расстоянии 2.5 см от соска, в поперечной плоскости, на глубине 2 см от кожи высокоподозрительное образование, BI-RADS US 5

7.2 Заключение

Перечислите находки в порядке убывания риска, например: Фиброаденома правой молочной железы BI-RADS US 3. простые кисты левой молочной железы BI-RADS US 2.

7.3 Рекомендации

Дайте четкие рекомендации относительно дальнейших действий. Формулировка вроде «контроль по показаниям» обычно мало помогает и часто оставляет больше вопросов, чем ответов. Рекомендации могут включать, например:

Дополнительная визуализация

Может потребоваться при несоответствии результатов различных методов визуализации.

Рутинный скрининг

Рутинный скрининг в соответствии с возрастом и клинической ситуациейей комендуется при BI-RADS 1 и BI-RADS 2, если выявленные доброкачественные находки стабильны во времени.

Для женщин 18-39 лет

Для женщин 40-64 года

Для женщин 65 и более лет

Повторное обследование

Краткосрочное динамическое наблюдение обычно рекомендуется при BI-RADS 3 для оценки стабильности выявленного образования. Назначается оно, как правило, через 6 месяцев.

Если находка остается стабильной в течение 2 лет наблюдения (по схеме 0 → 6 мес → 12 мес → 24 мес), то она может быть переклассифицирована в BI-RADS 2. Для некоторых ситуаций возможно продолжение наблюдения дольше двух лет, если остаётся диагностическая неопределённость.

Биопсия

Биопсия без противопоказаний и независимо от данных эластографии рекомендуется при BI-RADS 4 и BI-RADS 5.

8. Источники

• Newell, MS, Destounis SV, Leung, JWT, DeMartini, WB, Lee, CH, Eby, PR. ACR BI-RADS® v2025 Manual. Reston, VA, American College of Radiology; 2025.