Алгоритм категоризации образований молочных желез на УЗИ

Описание и категоризация образований молочной железы призваны выявить потенциально злокачественные изменения.

Обратите внимание на состав органа (маммарный тип), который влияет на чувствительность методов визуализации:

• Гомогенный жировой (или преимущественно жировой), {Большая часть молочной железы состоит из жировых долек и поддерживающих структур. В этой ситуации чувствительность маммографии высокая. Ультразвуковая визуализация, как правило, не затруднена.}

• Гомогенный фиброгландулярный (или преимущественно железистый), {Молочная железа состоит из плотной фиброгландулярной ткани с однородной эхогенностью. Повышенная плотность может затруднять обнаружение небольших новообразований.}

• Гетерогенный (или смешанный маммарный тип). {Молочная железа состоит из сочетания железистой и жировой тканей, что может затруднять обнаружение мелких опухолей и снижать чувствительность методов визуализации.}

Как только и если вы нашли образование молочной железы, выполните следующий алгоритм:

1. Местоположение

Определитесь, где находится образование.

• Укажите его положение с использованием системы расположения на циферблате.

• Укажите расстояние от соска до образования, {Точно измерьте с использованием прозрачной линейки.}

• Определите расстояние от кожи до передней границы образования.

• Укажите, в какой плоскости сканирования образование имеет наибольший размер (сагиттальная, поперечная, радиальная или антирадиальная).

2. Документирование

Сохраните кадры изображения каждого образования:

• В ортогональных сечениях (перпендикулярных друг другу).

• Как с использованием калиперов, так и без них для точного анализа контуров.

• При необходимости дополните допплеровским картированием для оценки васкуляризации.

3. Измерение

Измерьте образование как минимум в двух размерах:

• Самое длинное измерение (максимальный размер) и укажите, в какой именно плоскости найден максимальный размер.

• Перпендикулярное измерение в той же плоскости.

• Третье измерение в ортогональной плоскости.

Нет необходимости документировать размеры каждой маленькой простой кисты.

Достаточно определить местоположение и размеры самой большой кисты в каждой молочной железе.

4. Описание

Первым делом для определитесь, является ли находка типичным или особым случаем.

Типичные случаи

Типичные случаи — это наиболее часто встречающиеся образования.

Определите находку одним из следующих терминов и отнесите к категории BI-RADS 2, 3 или 4 в зависимости от того стабильное ли оно во времени и пространстве и есть ли осложнения:

• Фиброаденома {Фиброаденома Выглядит как овальное или округлое гипоэхогенное образование с четкими, ровными контурами и параллельной ориентацией относительно кожи. Эхоструктура обычно однородная, без признаков кистозных включений или кальцинатов. В некоторых случаях фиброаденома может иметь слабовыраженную дольчатость, особенно если она сложного типа. При допплеровском исследовании определяется минимальная или периферическая васкуляризация. Дистальных эффектов нет или есть слабое дистальное усиление.} классифицируется как BI-RADS 2 при стабильности во времени и отсутствии подозрительных признаков. Если образование выявлено впервые или демонстрирует изменения, но сохраняет доброкачественные характеристики (четкие контуры, овальная форма, параллельная ориентация), используется BI-RADS 3. При наличии подозрительных признаков (нечеткие контуры, гетерогенная эхоструктура, усиленная васкуляризация) рекомендуется биопсия, и образование попадает в BI-RADS 4A-4C в зависимости от степени риска.

• Сложная киста {Сложная киста Содержит как жидкий, так и солидный компоненты, имеет толстые стенки, толстые перегородки, внутрикистозные образования или другие дискретные твердые компоненты, может иметь васкуляризованные участки внутри. Форма образования может быть неправильной, контуры могут быть четкими или размытыми, а акустические характеристики варьируют от отсутствия до сочетания дистального усиления и акустической тени.} Классифицируется как BI-RADS 4, так как содержит как жидкостные, так и солидные компоненты, требующие гистологического подтверждения.

• Липома {Липома Визуализируется как гиперэхогенное относительно жира, овальное, параллельное коже образование с четкими и ровными контурами. В некоторых случаях может иметь слабовыраженную дольчатую структуру. Внутренняя эхоструктура липомы однородная, без кистозных включений или солидных компонентов. При допплеровском исследовании кровоток внутри липомы отсутствует или минимален.} относится к BI-RADS 2, если стабильна во времени, имеет гиперэхогенную структуру и четкие контуры. Если выявлены изменения формы, контуров или эхогенности, рекомендуется категория BI-RADS 3. При наличии подозрительных признаков (нерегулярные контуры, гетерогенная эхоструктура, васкуляризация) категория BI-RADS 4.

• Интрамаммарные лимфатические узлы. {Интрамаммарные неизмененные лимфатические узлы Визуализируются как овальные гипоэхогенные относительно жира образования с четкими ровными контурами, содержат эхогенную эксцентрично расположенную сердцевину (хилус). Обычно располагаются в верхне-наружном квадранте молочной железы, особенно в зоне хвоста Спенса, и могут варьировать по размеру от 3–4 мм до 1 см в поперечном размере. Демонстрируют васкуляризацию, проходящую через воротную зону.} Нормальные лимфатические узлы с сохраненной жировой хилусной структурой и толщиной коркового слоя <3 мм классифицируются как BI-RADS 2. Если узел обнаружен впервые или демонстрирует утолщение коры (>3 мм), потерю жирового хилуса или усиленную васкуляризацию (т.е. не только в воротах лимфоузгл), используется BI-RADS 3. Подозрительные признаки (значительное увеличение размеров, нечеткие контуры, изменение васкуляризации) относятся к BI-RADS 4.

Особые случаи

Особые случаи встречаются реже и включают находки с характерными патогномоничными признаками, которые автоматически классифицируются как BI-RADS 2, поскольку они доброкачественны по определению. Такие образования не требуют дополнительного обследования, наблюдения и не могут быть отнесены к BI-RADS 3, даже если выявлены впервые.

Если особый случай изначально имел нечеткие критерии (например, из-за артефактов), врач может рекомендовать повторное ультразвуковое исследование (УЗИ) для уточнения, но это не изменяет его категорию BI-RADS 2. Однако если при повторном исследовании обнаружены изменения, выходящие за рамки типичных признаков (например, утолщение стенки, появление васкуляризации, изменение структуры), то образование может потребовать пересмотра категории.

Определите находку одним из следующих терминов:

• Простая киста. {Простая киста – округлое или овальное, горизонтально ориентированное образование с четкими ровными контурами, анэхогенное, с дистальным акустическим усилением, возможными краевыми тенями и полным отсутствием васкуляризации по данным Допплера.}

• Кластерные микрокисты. {Кластерные микрокисты – группа небольших (<3 мм) анэхогенных или слабоэхогенных очагов, окруженных тонкими (<0.5 мм) перегородками. Они не вызывают акустической тени и не деформируют окружающие ткани.}

• Осложненная киста. {Осложненная киста – кистозное образование с гипоэхогенным внутренним содержимым (осадок, кровь, гной), которое может изменять положение при перемещении пациента. Внутренний солидный компонент отсутствует. Стенка остается тонкой и четкой, без признаков васкуляризации.}

• Кожные нейрофибромы. {Кожные нейрофибромы – гипоэхогенные образования с четкими или слегка неровными контурами, расположенные в дерме. Возможно слабовыраженное кровоснабжение.}

• Киста сальной железы. {Киста сальной железы – гипоэхогенное или анэхогенное подкожное образование с капсулой, возможно наличие кератиновых включений. Внутренней васкуляризации нет.}

• Аксиллярные лимфатические узлы. {Нормальные лимфоузлы – овальные, с четкими контурами, тонкой корой (≤3 мм) и гиперэхогенной сердцевиной (хилусом). Васкуляризация ограничена воротами.}

• Артериовенозная мальформация. {АВМ – гипоэхогенное образование с аномально расширенными сосудами. Допплер: низкорезистентный поток, возможна турбулентность.}

• Псевдоаневризма. {Псевдоаневризма – гипоэхогенная полость, связанная с питающим сосудом через узкий перешеек. Допплер: признак «инь-ян» (разнонаправленный кровоток).}

• Болезнь Мондора. {Болезнь Мондора – тромбоз поверхностных вен груди. УЗИ: гипоэхогенный тяж без кровотока, возможен периваскулярный отек.}

• Серома. {Серома – анэхогенное или слегка эхогенное жидкостное образование с возможными перегородками.}

• Жировой некроз. {Жировой некроз – гипоэхогенное образование с четкими или неровными контурами, возможно наличие «масляных» кист или кальцинатов. Допплер: отсутствие васкуляризации.}

• Инородное тело, в т.ч. импланты. Грудной имплант визуализируется в зависимости от состава и локализации. Силиконовые импланты в норме демонстрируют однородную эхоструктуру, но при разрыве могут выявляться: 1) «Stepladder sign» (ступенчатый признак) – параллельные линейные эхосигналы, соответствующие фрагментам разорванной оболочки. 2) «Linguine sign» (признак лингуине) {Linguine Особый вид узкой плоской вермишели} – извитые гипоэхогенные полосы, соответствующие свернувшейся оболочке. 3) «Snowstorm sign» (признак снежной бури) – гиперэхогенные участки с акустической тенью. Металлические и другие плотные инородные тела создают артефакты акустической тени или реверберации. При миграции силикона в лимфоузлы визуализируется из гиперэхогенность без типичной структуры лимфоузла.

Абсцессы и гематомы не классифицируются в BI-RADS, так как не связаны с риском злокачественности.

Описание может быть примерно таким: В правой молочной железе, на 4:00 по циферблату, на расстоянии 2.5 см от соска, в антирадиальной плоскости, {То есть в той плоскости, в которой образование имеет наибольший размер.} на глубине 1.2 см от кожи {Имеется в виду от поверхности кожи до переднего края образования по вертикали.} простая киста размером 3х2 мм.

Можно использовать эквивалентную этой международную нотацию: RT 4:00 N+2.5 ARAD S+1.2 simple cyst 3x2 mm

Псевдодиагнозы

В УЗИ молочных желез существует несколько псевдодиагнозов, которые могут вводить в заблуждение как врача, так и пациента. Примеры таких псевдодиагнозов включают: {Список не является исчерпывающим. Чтобы не писать псевдодиагнозы, следует использовать только лексикон BI-RADS или термин «образование».}

• Фиброзно-кистозная мастопатия. Этот термин часто используется для описания нормальных процессов в молочной железе, не являющийся отдельной патологией. Мастопатия в целом - это общий, неспецифический термин, который часто применяется для обозначения различных доброкачественных изменений молочной железы, но не имеет четкого диагностического значения.

• Фиброаденоматоз (фиброаденоз, аденоз) Часто используется для описания нормальных фиброзных и гландулярных находок, которые не требуют лечения.

• Жировая инволюция (фиброзно-жировая инволюция) - инволютивные изменения с уплотнением ткани. Может быть неправильно интерпретирована как патологическое изменение, хотя это нормальный возрастной процесс.

• Локальный фиброз. Иногда интерпретируется как патологическое состояние, хотя является нормальным вариантом структуры молочной железы.

• Гиперплазия железистой ткани – физиологическое состояние, связанное с гормональными изменениями, но иногда принимаемое за патологию.

• Лактационные изменения {Анэхогенные трубчатые структуры диаметром до 3–4 мм и более - расширенные млечные протоки; повышенная, видимая при допплерографии, васкуляризация; железистая ткань повышенной в сравнении с нелактирующей железой эхогенности; тонкие, вытянутые анэхогенные структуры - лимфатические сосуды.} – нормальные для кормящих женщин, но могут быть неправильно интерпретированы как признаки воспаления или неопластического процесса.

• Фибролипоматоз – иногда используется для описания нормального соотношения жировой и фиброзной ткани в молочной железе, но не является диагнозом.

• Кистозная трансформация – может применяться к множественным небольшим кистам, которые являются особым случаем (см. выше) и не требуют вмешательства.

• Диффузные изменения – не является четко определенным диагнозом в BI-RADS и может вызывать ненужное беспокойство у пациента.

• Протоковая эктазия – часто встречается у женщин в перименопаузе и является нормальным возрастным изменением, но иногда интерпретируется как патологический процесс.

• Нет необходимости измерять толщину каких-либо слоев, поскольку эти размеры вариабельны в норме.

Основные подозрительные признаки

Если это не типичная находка и не особый случай, то используйте определение «образование» и опишите его важнейшие признаки, такие, как форма, ориентация и край, с использованием лексикона BI-RADS:

✅ Форма

Овальная или округлая: эти формы чаще всего {Насколько часто? Отрицательная прогностическая ценность 84%.} ассоциируются с доброкачественными образованиями.

Неправильная (иррегулярная): это подозрительный признак. {Насколько подозрительный? Положительная прогностическая ценность 62%.}

✅ Край (контур)

Регулярный (т.е. ровный и четкий): обычно {Насколько часто? Отрицательная прогностическая ценность 90%.} указывают на доброкачественные образования.

Нерегулярный (т.е. нечеткий, угловатый, микродольчатый, со спикулами): это подозрительный признак. {Насколько подозрительный? Положительная прогностическая ценность, например, спикуляции, 86%. Спикулы - самый подозрительный контур.}

✅ Ориентация

Горизонтальная (шире, чем выше, параллельно коже): обычно {Насколько часто? Отрицательная прогностическая ценность 78%.} указывают на доброкачественные образования.

Вертикальная (выше, чем шире, перпендикулярно коже): это подозрительный признак, но требует оценки других признаков. {Насколько подозрительный? Положительная прогностическая ценность 69%.}

✅ Эхогенность

Определите эхогенность по отношению к жиру.

Анэхогенное: обычно указывает на доброкачественные образования.

Гиперэхогенное: изоэхогенное, гетерогенное: часто бывает доброкачественным, но требует оценки других признаков.

Гипоэхогеное: может быть доброкачественной или злокачественной в зависимости от других признаков.

✅ Дистальные эффекты

Взгляните за образование:

Дистальное усиление обычно указывает на доброкачественные образования.

Акустическая тень или комбинированный паттерн тень-усиление: это подозрительный признак, особенно если сопровождается неровными контурами.

Ассоциированные подозрительные признаки

Оцените и другие признаки злокачественности. Они могут внести свой вклад в анализ и оценку, но необходимо описывать только подозрительные признаки.

• Нарушение архитектуры тканей {Очаговое нарушение нормального рисунка ткани молочной железы. Наиболее частыми причинами выступают хирургические вмешательства и злокачественные опухоли.} (гиперэхогенное хало, спикулы, локальное втяжение или искажение контура, размытие границ нормальных тканей, утолщение куперовских связок, сжатие тканей вокруг образования)

• Расширение протоков {Более 2.5 мм в первой половине цикла или более 4 мм во второй. Оба референса относятся к не кормящим грудью женщинам.}

• Отек

Кожа

Состояние кожи может быть злокачественным признаком в зависимости от других признаков.

• Втяжение соска

• Утолщение кожи

Васкуляризация

Может быть злокачественным признаком в зависимости от других признаков.

• Аваскулярное

• Васкуляризированное

• Сосудистый ободок

Кальцификация

Может быть доброкачественным или злокачественным признаком в зависимости от других признаков.

• В образовании

• Вне образования

• Внутри протоков

Эластичность

Чем жестче {По цвету в сравнении с окружающими тканями на стрейн-эластографии и по соотношению жесткости - strain ratio} образование, тем подозрительней.

• Мягкое по сравнению с окружающими тканями

• Средней жесткости

• Жесткое

Мнение: исследование Berg, Cosgrove et al. {Berg WA, Cosgrove DO, Dore CJ, Schaefer KW, Svensson WE, et al. Shear wave elastography improves specificity of breast ultrasound: a multinational study BE1 involving 939 lesions. Radiology 2012;262(2):350-5. doi: 10.1148/radiol.11110640.} определяет предел ≤ 36 кПа при shear wave эластографии как характерный для доброкачественных изменений, а > 144 кПа соответствует высокой вероятности малигнизации.

Например, описать образование можно так: На 11:00 по циферблату, на расстоянии 2.5 см от соска, в поперечной плоскости, на глубине 1 см от кожи вертикально ориентированное гипоэхогенное образование размером 6х3х2 мм, неправильной формы, с нечетким контуром, с акустической тенью, с гиперэхогенным хало.

5. Категоризация

Отнесите всю картину к одной из категорий.

Категория 0

Эта категория применяется, если для окончательной оценки необходимы дополнительные изображения или сравнение с предыдущими обследованиями. Например, это необходимость в маммографии, если УЗИ было первичным методом исследования. Другое: неплотное пальпируемое образование, не видимое на УЗИ.

Категория 1. Норма

Исследование не выявило никаких образований (даже доброкачественных).

Комментировать нечего. В дальнейшем рекомендуется рутинное скрининговое обследование в соответствии с возрастными рекомендациями.

Для женщин 18-39 лет

Для женщин 40-64 года

Для женщин 65 и более лет

Категория 2. Добро

Обнаружены типичные образования только с доброкачественными признаками и они стабильны во времени или обнаружены особые случаи.

Рекомендуется рутинное скрининговое обследование в соответствии с возрастными рекомендациями.

Для женщин 18-39 лет

Для женщин 40-64 года

Для женщин 65 и более лет

Если эластография указывает на возможную злокачественность образования, то это должно служить показанием к пункции без увеличения категории.

Категория 3. Вероятно, добро

Обнаружены типичные образования только с доброкачественными признаками, но с неясной стабильностью.

Это впервые выявленные образования, то есть при этом требуется контроль стабильности через короткий промежуток времени (обычно 6 месяцев), за которым следует ежегодный контроль.

Если эластография указывает на возможную злокачественность образования, {Значения width ratio ≥ 1.1, strain ratio ≥ 5.6 демонстрируют высокую информативность для выявления злокачественных образованийAlhabshi SM, Rahmat K, Abdul Halim N, Aziz S, Radhika S, Gan GC, Vijayananthan A, Westerhout CJ, Mohd-Shah MN, Jaszle S, Mohd Latar NH, Muhammad R. Semi-Quantitative and Qualitative Assessment of Breast Ultrasound Elastography in Differentiating Between Malignant and Benign Lesions. Ultrasound Med Biol 2013;39(4):568-578. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2012.10.016.} то это должно служить показанием к пункции без увеличения категории.

Мнение: исследование Berg, Cosgrove et al. {Berg WA, Cosgrove DO, Dore CJ, Schaefer KW, Svensson WE, et al. Shear wave elastography improves specificity of breast ultrasound: a multinational study BE1 involving 939 lesions. Radiology 2012;262(2):350-5. doi: 10.1148/radiol.11110640.} при shear wave эластографии определяет значение 80 кПа (5.2 м/с) как порог для перевода BI-RADS 3 в BI-RADS 4.

Категория 4. Подозрительно

Обнаружены типичные или нетипичные образования хотя бы с одним основным подозрительным признаком.

Эта категория может делиться на три подкатегории:

• 4А: низко подозрительное образование {Риск злокачественности: от 2% до 10% Эта подкатегория используется для находок, которые имеют низкую вероятность быть злокачественными, но всё же требуют биопсии для исключения рака. Примеры: одиночные сложные кисты или фиброаденомы с атипией, небольшие кальцинаты без чётких признаков злокачественности.}

Мнение: BI-RADS 4a с низкой жесткостью (< 80 кПа) можно перевести в BI-RADS 3 и вести динамическое наблюдение. {Berg WA, Cosgrove DO, Dore CJ, Schaefer KW, Svensson WE, et al. Shear wave elastography improves specificity of breast ultrasound: a multinational study BE1 involving 939 lesions. Radiology 2012;262(2):350-5. doi: 10.1148/radiol.11110640.}

• 4В: умеренно подозрительное образование {Риск злокачественности: от 10% до 50% Эта категория используется для находок, которые имеют более высокий риск злокачественности, чем 4A, но всё ещё не столь подозрительные, как в категории 4C. Примеры: асимметрия плотности ткани, узелки или структуры с неоднородными границами, более подозрительные микрокальцинаты.}

• 4С: высоко подозрительное образование {Риск злокачественности: от 50% до 95% Эта подкатегория используется для находок, которые очень подозрительны на рак, но не обладают всеми признаками, чтобы быть отнесёнными к категории BI-RADS 5 (где риск злокачественности выше 95%). Примеры: неровные, спикулообразные образования, сложные участки с микрокальцинатами, подозрительные узлы с нечеткими или микродольчатыми контурами.}

Рекомендуется биопсия без противопоказаний и вне зависимости от данных эластографии.

Категория 5. Высоко подозрительно

Обнаружены типичные или нетипичные образования с двумя и более основными подозрительными признаками.

Рекомендуется биопсия без противопоказаний и вне зависимости от данных эластографии.

Вывод из BI-RADS 5, в отличие от BI-RADS 4, заключается в том, что если гистология пришла доброкачественная, ее следует считать не согласующейся с результатами визуализации, и все равно рекомендуется иссечение поражения.

Категория 6. Зло

Подтвержденное биопсией злокачественное образование.

Применяется для случаев, когда уже известно о наличии рака, подтвержденного биопсией, и исследование проводится для оценки распространенности заболевания до хирургического вмешательства.

6. Заключение

Укажите сторону, квадрант и краткое описание находки.

Например: На 1:00 по циферблату, на расстоянии 1 см от соска, в поперечной плоскости, на глубине 1 см от кожи стабильная фиброаденома, BI-RADS US 2

Или: На 10:00 по циферблату, на расстоянии 3 см от соска, в поперечной плоскости, на глубине 1.3 см от кожи фиброаденома с неясной стабильностью, BI-RADS US 3

Или: На 5:00 по циферблату, на расстоянии 2.5 см от соска, в поперечной плоскости, на глубине 2 см от кожи высокоподозрительное образование, BI-RADS US 5

7. Рекомендации

Дайте четкие рекомендации относительно дальнейших действий.

Рекомендации могут включать, например:

Рутинный скрининг, соответствующий возрасту

Рекомендуется при BI-RADS 1 и BI-RADS 2, если выявленные доброкачественные находки стабильны во времени.

Для женщин 18-39 лет

Для женщин 40-64 года

Для женщин 65 и более лет

Повторное обследование через 6 месяцев

Назначается при BI-RADS 3 для оценки стабильности выявленного образования.

Если в течение 2 лет (3-х последовательных обследований) изменений не выявлено, категория может быть снижена до BI-RADS 2.

Дополнительная визуализация для выявления вероятно доброкачественных образований

Например, если УЗИ выявило подозрительное образование, но маммография не подтверждает находку (или наоборот).

Может включать МРТ, компрессионную маммографию, контрастное усиление или эластографию.

Выполнение чрескожной или хирургической биопсии

Рекомендуется при BI-RADS 4 (включая подкатегории 4А, 4В, 4С) и BI-RADS 5.

Биопсия необходима для подтверждения природы образования, даже если эластография не выявляет подозрительных признаков.

Ежегодное наблюдение после чрескожной или хирургической биопсии

Назначается при доброкачественном результате биопсии подозрительного образования (BI-RADS 4).

Может включать клинический осмотр и контрольные визуализационные методы.